血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎临床观察

张翼

（第三军医大学西南医院急救部，重庆，400038）

血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎临床观察

张翼

（第三军医大学西南医院急救部，重庆，400038）

目的探讨血液灌流（HP）联合连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗重症急性胰腺炎（SAP）的临床疗效。方法选择本院2011年1月—2013年6月我院急诊重症监护室（EICU）收治的16例SAP患者，给予常规治疗同时予HP联合CVVH治疗，观察治疗后临床指标的动态变化及治疗效果。结果治疗24 h后患者体温、心率、呼吸、平均动脉压（MAP）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血淀粉酶（AMS）、血清C反应蛋白（CRP）及APACHEⅡ评分均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；PO2、WBC计数在治疗48 h后较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；16例SAP患者中12例患者最终好转出院，死亡4例，死亡率为25.0%。结论HP联合CVVH治疗SAP可有效清除炎症介质，减轻全身炎症反应，并遏制由此引起炎性介质对机体组织器官的再次损害，改善患者的临床症状，是治疗SAP的有效措施。

重症急性胰腺炎；全身炎症反应综合征；血液灌流；连续性血液净化

重症急性胰腺炎（SAP）为急性胰腺炎的特殊类型，具有起病急剧、病情凶险、死亡率高的特点，其病死率高达30%～50%［1］。随着对SAP发病机制认识的深入，目前认为本病为各种诱因导致胰腺自身消化而启动的严重全身炎症反应性疾病，激活的炎症细胞释放的大量细胞因子，并产生级联反应使炎症失控，出现全身炎症反应综合征（SIRS），继而导致多器官功能障碍综合征（MODS），由此及胰腺坏死引发的严重感染是SAP患者死亡的最主要原因［2］。因此抢救SAP的关键在于治疗SIRS并缓解MODS及全身感染，以改善预后和降低死亡率。连续性血液净化（CBP）技术因血流动力学稳定，并具有清除炎症因子、重建免疫稳态的确切作用，已在SAP治疗中广泛应用［3］。近年来研究报道，组合式血液净化技术在危重病救治中显示出更好的疗效［4］，但应用于SAP报道尚不多见。笔者采用血液灌流（HP）串联连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗SAP患者16例，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月—2013年6月本院急诊重症监护室（EICU）收治的16例SAP患者临床资料，其中男11例，女性5例，年龄31～69岁，平均（48.7±12.5）岁，均经上腹部增强CT检查证实胰腺组织大面积不均质坏死，符合CT分级DE级，并符合中华医学会外科学会胰腺组的《重症急性胰腺炎诊治指南》中SAP诊断标准［5］。发病诱因：暴饮暴食5例，胆石症3例，酗酒3例，高脂血症3例，诱因不明2例。16例患者中8例合并急性肾损伤，6例合并心力衰竭，4例合并急性呼吸窘迫综合征，3例合并急性肝功能损伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗：包括禁饮食、胃肠减压，予补液纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，予质子泵抑制剂及生长抑素、抗感染治疗，必要时给予静脉肠外营养支持，对合并ARDS者予机械通气治疗。

1.2.2 HP联合CVVH：留置深静脉临时透析导管，使用日本旭化成ACH-10型多功能血液净化机及配套AFP-10S型血液滤过器，采用HA330血液灌流器（珠海丽珠），将灌流器串联于滤器之前，治疗2～3 h后取下灌流器并单纯行CVVH治疗。CVVH采用前稀释法，血流量200 mL／min，置换液由瑞典金宝AK-200血透机在线生成，置换液前稀释，流速4 L／h，低分子肝素抗凝剂，剂量个体化。根据病情治疗3～5次。

1.3 观察指标

HP联合CVVH治疗前和治疗后72 h内每30 min对患者生命体征包括体温、呼吸、心率、血压等进行记录。监测患者尿量，血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶（AMS）、血气分析及血清C反应蛋白（CRP）变化，其中CRP采用免疫散射比浊法测定，每天进行APACHEⅡ评分。

1.4 统计学分析

使用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（¯x±s）表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HP联合CVVH治疗前后患者临床指标变化

治疗24 h后患者体温、心率、呼吸、MAP、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、AMS、CRP及APACHEⅡ评分均较治疗前获得明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗48 h后PO2、WBC计数较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后临床指标比较±s）

表1 治疗前后临床指标比较±s）

与治疗前比较，*P＜0.05。

指标 治疗前治疗后24 h 48 h 72 h体温／℃ 38.4±0.4 37.3±0.4*37.1±0.2*37.2±0.3*心率／（次／min） 124.5±19.3 106.4±14.2*101.1±12.3*94.4±10.3*呼吸／（次／min） 28.4±4.6 24.1±2.2*20.1±1.9*19.5±1.6*MAP／mmHg 76.4±14.2 88.6±16.7*93.5±18.4*95.6±12.7*血肌酐／（μmol／L） 240.6±66.7 205.7±43.7*164.3±20.8*146.4±21.4*尿素氮／（mmol／L） 23.4±7.8 17.6±5.9*15.8±4.7*14.6±3.9*WBC／（×109／L） 18.5±6.8 16.9±6.6 14.2±3.8*11.7±3.4*AMS／（U／L） 884.5±216.7 562.4±204.2*377.6±76.4*273.5±54.3*CRP／（mg／L） 211.7±46.4 168.3±33.5*104.6±26.7*66.9±25.2*PO2／mmHg 86.3±24.2 89.6±15.7 98.6±18.5*105.4±20.4*APACHEⅡ评分 16.8±4.1 9.6±2.3*8.2±3.4*7.9±2.4*

2.2 临床转归及预后

16例SAP患者中EICU住院时间平均为（13.8±5.4）d，有12例患者最终转普通病房后好转出院，其中有3例患者因肾功能不可逆损伤进入维持性血液透析治疗；2例患者因多脏器衰竭及严重感染死亡，2例因经济原因自动出院后死亡，死亡率为25.0%。

3 讨论

胆石症、酗酒和暴饮暴食、高脂血症等均为重症急性胰腺炎的发病诱因［6］。既往大量研究及临床实践均表明，胰腺综合性治疗无论是手术或非手术的效果并不理想，部分患者虽将病因清除，但病情仍呈进行性发展，病死率高［7］。本病确切发病机制目前尚未完全阐明，目前公认单纯胰酶激活及胰腺自身消化学说及之后“白细胞过度激活”学说均无法完整解释本病复杂的病理生理进展过程。随着对SAP发病机制认识的深入，目前认为本病是一种因局部组织坏死导致的全身炎症反应综合征（SIRS），机体各种促炎、抗炎细胞因子，包括TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、EGF紊乱及免疫失衡，与其发病密切相关，而其介导的“瀑布样级联反应”可能是引起SIRS及MODS的根本原因［8-9］，因此SAP治疗成功的关键在于控制SIRS。

随着血液净化技术尤其是连续性血液净化技术的不断发展，在危重病救治领域也获得了广泛应用。Joannes等［10］指出，通过清除脓毒症患者血液中的炎症介质可降低组织和间隙中的介质水平，进而阻止组织和器官的进一步严重损害。连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）是CBP治疗最常用的模式之一，通过模拟肾小球对水和溶质的清除机制，可持续、缓慢、等渗地清除机体内水分和溶质，稳定血流动力学，最主要是可将炎症因子通过滤膜孔径滤过清除及滤过膜吸附，降低SAP早期的过度炎症反应，重建促抗炎细胞因子平衡，阻止病情的进展［11］。同时，CVVH技术具有改善患者单核细胞功能，重建免疫内稳状态的功能［12］。因此连续性血液净化也被引入SAP的治疗。张鹏等［13］研究表明，CBP治疗能清除体内SAP患者体内过多促炎和抗炎细胞因子，重建机体免疫系统内环境稳态，疗效明显优于传统常规治疗。但由于CVVH透析膜孔径的限制，仍有相对分子质量较高的炎症因子不能有效滤过，而其吸附能力又受到透析膜快速饱和的限制。血液灌流利用灌流器中吸附剂的吸附作用，清除体内的外源性或内源性物质，从而达到血液净化目的，故有学者认为不同血液净化技术的联合应用将是SIRS和MODS治疗的趋势［14］。为进一步提高SAP早期炎症因子的清除率，本文探索应用在常规治疗及CVVH的基础上联合HP治疗，其中所用HA型灌流器为中性大孔合成树脂，具有强大的吸附脂溶性强、蛋白结合力强及中大分子物质的能力［15］，与CVVH起到互补作用。

APACHEⅡ评分是ICU普遍使用的预测病情严重性和预后评分系统，本研究对患者治疗后APACHEⅡ评分动态变化进行观察，结果表明：治疗后临床病情均有不同程度改善，治疗24 h后患者体温、心率、呼吸、MAP、血肌酐、尿素氮、AMS、CRP及APACHEⅡ评分均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗48 h后PO2、WBC计数较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

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Effect observation of hemoperfusion combined with continuous veno-venous hemofiltration on treatment of patients with severe acute pancreatitis

ZHANG Yi
（Department of Emergency，Southwest Hospital Affiliated to Third Military Medical University，Chongqing，400038）

ObjectiveTo explore the effect of hemoperfusion（HP）combined with continuous veno-venous hemofiltration（CVVH）on treatment of patients with severe acute pancreatitis（SAP）.Methods16 patients with SAP were treated with combination therapy of conventional treatment plus HPand CVVH.Efficacy and dynamic changes of clinical indicators were observed after treatment.ResultsAfter 24 hours，the temperature，heart rate，respiration，MAP，serum creatinine，blood urea nitrogen，AMS，CRP and APACHEⅡscore were significantly better than those before treatment（P＜0.05）.The PO2，WBC count improved significantly after 48 hours（P＜0.05）.In all of the 16 patients，12 patients discharged finally，4 patients died，and the mortality rate was 25.0%；ConclusionFor patients with SAP，combination therapy of conventional treatment plus HP and CVVH can clear inflammatory mediators，improve clinical symptoms and hold back the damages on tissues and organs caused by inflammatory mediators，so it is an effective measure for the treatment of SAP.

severe acute pancreatitis；systemic inflammatory response syndrome；hemoperfusion；continuous blood purification

R 605.97

A

1672-2353（2014）05-024-03

10.7619／jcmp.201405008

2013-11-26