不同手术方式治疗青光眼术后硬核白内障的临床疗效观察

杨 玲，朱莉静，宋 波

（1.云南省曲靖市第二人民医院，云南曲靖，655000；2.云南省曲靖医学高等专科学校，云南曲靖，655000；3.云南中医学院基础医学院，云南昆明，650500）

不同手术方式治疗青光眼术后硬核白内障的临床疗效观察

杨 玲1，朱莉静2，宋 波3

（1.云南省曲靖市第二人民医院，云南曲靖，655000；2.云南省曲靖医学高等专科学校，云南曲靖，655000；3.云南中医学院基础医学院，云南昆明，650500）

目的对不同手术方法治疗青光眼术后硬核白内障的临床疗效和安全性进行观察和分析。方法选取2009年9月—2013年4月曲靖市第二人民医院收治的青光眼手术后硬核白内障患者100例作为研究对象，按不同治疗方法分为观察组和对照组，其中观察组54例（75眼），对照组46例（61眼）。观察组患者应用巩膜隧道小切口超声劈核后手法娩出核进行治疗，对照组患者应用透明角膜切口超声乳化碎核进行治疗。对所有患者随访3～6个月，观察和记录患者手术前、后视力，前房深度，眼压和角膜内皮细胞平均计数的变化及不良反应。结果2组患者视力均较治疗前显著改善（P＜0.05），但2组间差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者前房深度分级显著优于治疗前（P＜0.05），且治疗后观察组患者的前房深度分级显著优于对照组（P＜0.05）；2组患者治疗后的眼压与治疗前的差异无统计学意义（P＞0.05），2组间的差异也无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者角膜内皮细胞密度下降不显著（P＞0.05），而对照组则下降显著（P＜0.05），观察组患者治疗后的角膜内皮细胞密度显著高于对照组（P＜0.05）；2组患者术后的不良反应发生率分别为21.33%（16／75）和21.31%（13／61），经对症治疗后均得到控制和恢复，2组患者不良反应情况差异无统计学意义（P＞0.05）。结论应用巩膜隧道小切口超声劈核后手法娩出核治疗青光眼术后硬核白内障，可有效改善患者视力和前房深度，安全性较高，且在改善前房深度和减少角膜细胞损伤方面优于超声乳化碎核术，值得临床推广应用。

青光眼；硬核白内障；手术治疗；疗效观察

青光眼是一组常见眼病，主要表现为病理性高眼压或眼压正常但有视盘、视网膜神经纤维层损害，以及青光眼性视野改变。该病在世界性不可逆性致盲眼病中位列第2位。有研究显示，青光眼是由眼压、眼部血循环、免疫反应等多因素共同引发［1］。随着人口老龄化加快和近视患病率升高，中国人群的眼前段解剖结构出现了新的变化，也增加了罹患青光眼的概率。随着检测手段不断发展，青光眼早期检出率不断提高，激光、超声手术技术的发展应用和新型降压药物的不断问世，也使很多青光眼患者病情得到了较早控制。但是，青光眼手术治疗后有可能出现多种并发症，白内障是青光眼滤过术后的常见并发症，发病时患者经常合并有房角功能、角膜细胞损害，以及虹膜后粘连、晶状体核坚硬和瞳孔僵硬等症状［2］。本研究针对应用巩膜隧道小切口超声劈核后手法娩出核、透明角膜切口超声乳化碎核2种方法治疗青光眼术后硬核白内障的临床疗效和安全性进行观察和分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年9月—2013年4月曲靖市第二人民医院收治的青光眼手术后硬核白内障患者100例作为研究对象，均为青光眼术后治疗半年以上发病，共计136眼患眼。其中男62例（87眼），女38例（49眼），年龄47～84岁，平均（68.2± 13.6）岁。患者术前视力均＜0.2，平均眼压为（14.02±3.11）mmHg，有57眼仅有光感，61眼出现瞳孔散大、上移、形变的体征，79眼出现虹膜节段性萎缩，57眼出现虹膜局限性萎缩后粘连。根据Emery分类法对患者的晶状体核硬度进行分级，其中，112眼的晶状体核硬度为Ⅳ级，24眼的晶状体核硬度为V级。按不同治疗方法将纳入的病例分为观察组和对照组，观察组54例（75眼），对照组46例（61眼），2组患者在年龄、性别、眼部检查情况等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

观察组患者应用巩膜隧道小切口超声劈核后手法娩出核治疗：表面麻醉后于鼻部或颞部上方做巩膜隧道切口，将黏弹剂Viscoat向前房角膜上皮方向注入，而后在Viscoat下方再注入黏合剂Provisc，将虹膜分离后，切除瞳孔缘纤维膜，将瞳孔拉开到4～5 mm，必要时可用瞳孔拉钩。做环状撕囊后行原位超声截劈核，将一半核使用截囊针和劈核器转移进前房。将巩膜隧道内切口扩大后晶状体勺娩核，在前房内及囊袋中注入黏弹剂，在囊袋内植入折叠人工晶状体，将前房内及囊袋内的黏弹剂吸取干净，向侧切口注水以加深前房，对切口密闭情况进行观察，必要时切口水密封。对照组患者应用常规透明角膜切口超声乳化碎核手法治疗：患者采用透明角膜切口原位超声拦截劈核后进行超声乳化，其余手术方法与观察组一致。术后2组患者均给予2～4周的糖皮质激素和妥布霉素眼液治疗，对患者前房、滤过泡和角膜情况进行密切观察，如出现角膜水肿，则给予地塞米松球旁注射，如出现并发症，则给予对症治疗。

1.3 随访和观察指标

对所有患者进行3～6个月随访，对术前、后视力，前房深度（采用Van Herick分级进行评定［3］），眼压和角膜内皮细胞平均计数变化，以及不良反应情况进行观察和记录。

1.4 数据处理方法

所有数据应用EXCEL建立数据库，应用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析，计量资料采用t检验进行分析，计数资料采用卡方检验进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前、后视力情况比较

经治疗，2组患者视力均较治疗前显著改善（P＜0.05），但2组间视力改善差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者治疗前、后视力情况比较

2.2 2组患者治疗前、后前房深度比较

经过治疗，2组患者的前房深度分级显著优于治疗前（P＜0.05），且观察组患者治疗后的前房深度分级显著优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者治疗前、后前房深度比较

2.3 2组患者治疗前、后眼压比较

2组患者治疗后的眼压与治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者治疗前、后眼压比较 mmHg

2.4 2组患者治疗前、后角膜内皮细胞平均计数比较

术后2组患者角膜内皮细胞密度均有所下降，但观察组下降不显著（P＞0.05），对照组则为显著下降（P＜0.05），观察组患者治疗后的角膜内皮细胞密度显著高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者治疗前、后角膜内皮细胞平均计数比较（个／mm）

2.5 2组患者出现不良反应情况比较2组患者术后不良反应发生率分别为

21.33 ％（16／75）和21.31％（13／61），主要为囊破裂、角膜内皮水肿和一过性高眼压，经对症治疗后均得到控制和恢复，2组患者发生不良反应情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5

表5 2组患者出现不良反应情况比较

3 讨论

青光眼是一种综合性的神经退行性疾病，具有遗传异质性，主要特征为视网膜神经节细胞丢失、视野改变和视神经变性，眼压异常升高是其主要危险因素［4］。青光眼患者不仅视力下降，也会产生心理和行为的改变。研究显示，青光眼患者的生活体验可有正性和负性两个截然相反的表现，有接受现实、寻求精神支持、情绪控制能力增强等正性体验，也有不确定感、放弃和挫败感等负性体验［5］。据世界各国流行病学资料推算，到2020年，全世界青光眼患者人数将达到7 960万，其中中国青光眼患者将达到600万［6］。临床根据病因可将青光眼分为原发性青光眼、继发性青光眼和先天性青光眼3种，根据房角形态可将原发性青光眼分为闭角型和开角型2种，中国的青光眼患者中原发性闭角型青光眼最为常见［7］。有研究［8］显示，浅前房、高眼压、既往家族史、高龄、糖尿病和精神心理压力是原发性闭角型青光眼发生的危险因素，而前房积血、房角挫伤、晶状体移位是眼挫伤导致继发性青光眼的危险因素［9］。

白内障是青光眼术后常见的严重并发症，手术治疗过程中由于存在滤过泡、浅前房和虹膜后粘连等不良因素，可对手术切口位置的选择产生较大的影响［10］。加之患者的晶状体悬韧带、角膜内皮和视神经可能在青光眼手术中受到损伤，这些均可使治疗青光眼术后并发的白内障手术难度大大增加，也可导致患者术后的视力恢复较差。而超声乳化具有切口小、术后散光小、炎症轻、对血-房水屏障破坏小等特点，恰好满足该类手术的需求［11］。本研究结果显示，2组患者视力均较治疗前显著改善（P＜0.05），但2组间差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者的前房深度分级显著优于治疗前（P＜0.05），且治疗后观察组患者的前房深度分级显著优于对照组（P＜0.05）；2组患者治疗后的眼压与治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。说明巩膜隧道小切口超声劈核后手法娩出核和透明角膜切口超声乳化碎核术2种方法均可改善患者的视力和前房深度，且对眼压的影响均不显著，但在改善前房深度方面前者疗效优于后者。观察组患者角膜内皮细胞密度下降不显著（P＞0.05），而对照组则下降显著（P＜0.05），观察组患者治疗后的角膜内皮细胞密度显著高于对照组（P＜0.05），说明2种手术方法虽然对角膜细胞均有一定程度损伤，但针对青光眼术后硬核白内障，超声时间一般较长，而前者因超声时间大大缩小故造成的损伤更小。2组患者术后的不良反应发生率分别为21.33%和21.31%，经对症治疗后均得到控制和恢复，2组差异无统计学意义（P＞0.05），说明2种方法的安全性均较高，且二者之间差异不显著。

综上所述，应用巩膜隧道小切口超声劈核后手法娩出核治疗青光眼术后硬核白内障，均可有效改善患者视力和前房深度，安全性较高，且在改善前房深度和减少角膜细胞损伤方面优于超声乳化碎核术，值得临床推广应用。

［1］ 吴沛霞，席淑新.运动锻炼对青光眼患者眼压和眼血流影响的研究进展［J］.中华护理杂志，2012，47（8）：760.

［2］Lee Y H，Yun Y M，Kim S H，et al.Factors that influence intraocular pressure after cataract surgery in primary glaucoma［J］.Can J Ophthalmol，2009，44（6）：705.

［3］Bowman R J，Hay A，Wood M L，et al.Combined cataract and trabeculectomy surgery for advanced glaucoma in East Africa；visual and intra-ocular pressure outcomes［J］.Eye（Lond），2010，24（4）：573.

［4］ 蔡素萍，陈晓明，闫乃红，等.青光眼分子遗传学研究进展［J］.中华临床医师杂志：电子版，2011，5（5）：1247.

［5］ 吴沛霞，席淑新.青光眼患者生活体验的质性研究［J］.中华护理杂志，2010，45（8）：720.

［6］Quigley H A，Broman A T.Thenumber of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020［J］.Br J Ophthalmol，2006，90（3）：262.

［7］ 汪俊，崔巍.中国原发性青光眼流行病学研究进展［J］.国际眼科杂志，2012，12（4）：667.

［8］ 王利红，王丽敏，王文战.原发性闭角型青光眼危险因素探讨［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（1）：101.

［9］ 黎文浩，眼挫伤继发青光眼的危险因素及治疗对策［J］.临床和实验医学杂志，2013，12（1）：38.

［10］Cook C，Cockburn N，van der Merwe J，et al.Cataract and glaucoma case detection for Vision 2020 programs in Africa：an evaluation of 6 possible screening test［J］.J Glaucoma，2009，18（7）：557.

［11］Ang G S，Shunmugam M，Azuara-Blanco A.Effect of cataract extraction on the glaucoma progression index（GPI）in glaucoma patients［J］.J Glaucoma，2010，19（4）：275.

Effect observation of different operation mode on treatment of hard nucleus cataract after glaucoma surgery

YANG Ling1，ZHU Lijing2，SONG Bo3
（1.Qujing Second People′s Hospital，Qujing，Yunnan，655000；2.Qujing Medical College，Qujing，Yunnan，655000；3.Basic Medicine College in Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming，Yunnan，650500）

ObjectivesTo observe and analyze the efficacy and safety of the different operation methods in the treatment of hard nucleus cataract after glaucoma surgery.Methods100 patients with hard nucleus cataract after glaucoma operation were selected.According to the different treatment methods，the patients were divided into the observation group（n＝54，75 eyes）and the control group（n＝46，61 eyes）.The observation group was treated with manual nuclear delivery after ultrasonic chopping nucleus through small scleral tunnel incision，while the control group was treated with the phacoemulsification through clarity corneal incision.All the patients were followed up for 3 to 6 months.Changes of visual acuity，the depth of anterior chamber，intraocular pressure and corneal endothelial cell counting before and after operation as well as the adverse reactions wereobserved and compared.ResultsCompared with visual acuity before treatment，the visual acuity of the patients in both groups improved significantly after treatment（P＜0.05）.The anterior chamber depth grades of patients in both groups were significantly higher than those before treatment（P＜0.05），and after treatment，the anterior chamber depth grade of the patients in the observation group was significantly better than that in the control group（P＜0.05）.There was no significant difference of intraocular pressure before and after the treatment in both groups（P＞0.05）.The corneal endothelial cell density of the patients in the observation group decreased（P＞0.05），while that in the control group decreased significantly（P＜0.05）.The corneal endothelial cell density of the patients in the observation group after the corneal endothelium was significantly higher than that in the control group（P＜0.05）.The incidence rates of adverse reaction in the two groups were 21.33%（16／75）and 21.31%（13／61）respectively，and the symptom were controlled and cured after the symptomatic treatment.ConclusionApplication of manual nuclear delivery after ultrasonic chopping nucleus through small scleral tunnel incision for the patients with hard nucleus cataract after glaucoma surgery can effectively improve the visual acuity and anterior chamber depth of the patients.It is safe and better than ultrasonic emulsification nucleus surgery in the aspects of improving anterior chamber depth and reducing the injury to corneal cells.It is worthy of clinical application.

hard nucleus cataract；glaucoma；operation therapy；effect observation

R 775

A

1672-2353（2014）05-054-04

10.7619／jcmp.201405017

2013-11-20

宋波，Email：ynkmsongbo6＠126.com