康复训练与药物联合对脑卒中偏瘫后患者继发性骨质疏松的预防作用

高圣海，朱玉霞，王 敏，陈 炜，李 泉

（广东省深圳市龙岗中心医院康复科，广东深圳，518116）

康复训练与药物联合对脑卒中偏瘫后患者继发性骨质疏松的预防作用

高圣海，朱玉霞，王 敏，陈 炜，李 泉

（广东省深圳市龙岗中心医院康复科，广东深圳，518116）

目的观察和分析康复训练与药物联合对脑卒中偏瘫后患者继发性骨质疏松的预防作用。方法选择2010年6月—2012年6月本院住院治疗的120例脑卒中后偏瘫患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各60例。对照组在常规疗法基础上应用康复运动训练进行治疗，观察组在对照组疗法基础上联合应用鲑降钙素、碳酸钙D3片进行抗骨质疏松药物治疗，检测和比较2组患者入组时，治疗后1个月、3个月偏瘫侧股骨近端Ward三角、桡骨远端、第1腰椎骨的骨密度情况。结果2组患者3个检测部位的入组时骨密度差异无统计学意义（P＞0.05）；而治疗后1个月和3个月，观察组患者3个检测部位的骨密度均显著高于对照组（P＜0.05）。结论联合应用药物与康复训练对脑卒中偏瘫后患者继发性骨质疏松可起到显著的预防作用。

脑卒中；偏瘫；骨质疏松；康复运动训练；药物治疗；骨密度

脑卒中是一组具有共同特征的脑血管疾病，主要临床症状为局灶性或弥漫性的脑功能缺失。据统计，我国脑卒中引起的死亡病例和致残病例数量均居各病种的首位，且发病率仍呈逐年上升趋势［1-2］。脑卒中患者偏瘫时患侧肢体骨组织不再受外界机械应力的刺激，可引起骨细胞活性增加，对骨组织吸收能力提高，导致发生骨质疏松和骨折的风险上升［3］。该问题已成为近年来脑卒中治疗和康复领域的热点问题之一。本文就康复训练与药物联合对脑卒中偏瘫后患者继发性骨质疏松的预防作用进行观察和分析，报告如下。

1 资料与方法

选取2010年6月—2012年6月本院住院治疗的脑卒中患者120例作为研究对象，所有纳入患者均经头颅CT和MRI等影像学检查证实为脑卒中，均为首次发病且有偏瘫临床症状，肌力小于4级，排除合并有其他躯体性疾病及肝、肾或内分泌系统疾病，以及常年服用影响骨代谢药物或有严重并发症需要进行手术治疗的患者。利用随机数字表将纳入的病例分为观察组和对照组，每组各60例。观察组中男35例，女25例，平均年龄（65.7±8.5）岁，脑梗死40例，脑出血20例；对照组中男37例，女23例，平均年龄（66.1±8.2）岁，脑梗死42例，脑出血18例。2组患者年龄、性别构成、卒中类型等差异无统计学意义（P＞0.05）。

2组患者均给予抗血小板聚集、营养神经、活血化瘀等常规药物治疗，对照组在常规药物治疗基础上应用康复运动训练进行治疗，观察组在对照组疗法基础上联合应用抗骨质疏松药物治疗。康复运动训练方法为阶段性的主动型运动疗法。对Brunnstrom分期Ⅰ、Ⅱ期者，嘱患者定时变换体位，并对瘫痪肢体进行按摩，使患者四肢关节做被动运动，并促使患者用健肢协助患肢完成上述被动运动，根据患者情况适时开展起坐训练和坐位平衡训练。对Brunnstrom分期Ⅲ、Ⅳ期者，促使患者四肢关节进行主动性运动，主要包括患侧手持握力圈、肩肘关节屈伸、坐姿抬下肢、腰背肌锻炼等训练项目。对Brunnstrom分期V、VI期者，主要进行起立、立位平衡或步行训练，从在陪护下扶栏行走逐渐过渡到拄杖行走乃至独立行走，同时进行拇指外展、内收和对指等手部精细动作训练。抗骨质疏松药物为应用鲑降钙素肌注（剂量50 IU／次，1次／d）和碳酸钙D3片口服（剂量1片／次，2次／d，每片含钙600 mg、维生素D31.25 mg）治疗，3周为一疗程。

2 结果

重复测量数据的方差分析结果显示，3个骨密度检测部位的骨密度的组内差异（测量时间对测量结果的效应）均无统计学意义（P＞0.05），而组间差异（不同治疗方法对测量结果的效应）均有统计学意义（P＜0.05）；进一步t检验结果显示，2组患者3个检测部位入组时骨密度差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗后1个月和3个月时，观察组患者3个检测部位的骨密度均显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者3个检测部位不同时期的骨密度比较

3 讨论

脑卒中具有起病急、进展快，病情凶险的特点，死亡率和致残率也较高［4］。近年来随着中国人民生活水平的提高，脑卒中发病率呈上升趋势，有研究显示，中国男性急性脑卒中发病率显著高于女性［5］。与脑卒中发病相关的危险因素包括踝臂指数、高LDL-C水平、颈动脉斑块、颈动脉狭窄＞50%、高血压、糖尿病等［6］。脑卒中预后多不乐观，其近期预后与年龄、神经功能缺损评分、血清白蛋白水平等因素相关［7］，多数患者出院后仍有较明显的神经功能损害症状，相当部分患者就此失去劳动能力乃至生活自理能力，甚至有不少患者必须终身卧床治疗。此外，卒中后抑郁和焦虑等其他并发症发病率也不断上升，给患者带来极大的痛苦，也给患者家庭乃至社会带来了沉重的负担［8-9］。骨质疏松症多发生于老年人群特别是更年期后的老年妇女人群，是一种常见疾病。由于长期卧床和运动障碍原因，脑卒中患者可出现不同程度的骨质疏松症，特别是有偏瘫症状患者，患侧骨质疏松的症状更加明显。同时，脑卒中患者因神经功能损伤导致其易摔倒，也增加发生骨折的风险。有报道，脑卒中患者合并骨质疏松症的发病率可高达40%，脑卒中后发生股骨颈骨折的比例高达30%，且髋关节骨折发生的危险性也显著高于其他疾病患者［10］。脑卒中患者的骨量减少和骨质疏松主要表现为骨钙量的减少和骨脆性的增加，这些病理改变往往与感觉运动障碍、言语功能损伤等并存，而骨质疏松的临床症状和体征多不明显，易被患者、家属和医护人员忽视［11］。研究显示，女性脑卒中患者发生骨质疏松的比例要高于男性，患者的偏瘫症状越严重，骨质疏松的发生率也越高，而且合并有高血压或糖尿病者发生骨质疏松症的风险也较高［12］。脑卒中患者偏瘫侧肢体的骨密度下降程度与患者的病程长短有明显的相关关系，瘫痪时间越长，患侧肢体运动能力越差，肢体的骨密度下降幅度也越大［13］，患者发生偏瘫1个月后，其骨密度和骨量就会出现可检测到的水平降低；发生偏瘫6个月左右，骨密度和骨量的下降速度可达到峰值［14］。学术界普遍认为，偏瘫后的骨量丢失是由局部因素与全身因素联合作用引起的。由于骨密度与运动量密切相关，长期卧床或具有肢体运动障碍患者的运动量明显减少，因此其骨量也会呈现进行性减少的趋势［15］。此外，脑卒中应激损伤可使体内儿茶酚胺的水平上升，降低血清镁离子的水平，而较低的钙、镁离子水平可使甲状旁腺激素的水平上升，使机体的破骨活动增加，这种状态长期持续可加重骨钙的流失。脑卒中患者的胃肠道功能紊乱也会降低机体对维生素D、钙、磷等物质的吸收，对骨骼的生长和钙化产生不良影响。此外，脑卒中患者出现白细胞介素6、肿瘤坏死因子α水平异常和交感神经营养等症状，也会增加骨吸收的水平，促进骨钙的溶解，从而进一步加重骨质疏松症的程度。康复运动训练是针对脑卒中患者的一种常用康复治疗手段，能使患者偏瘫侧肌肉强度增强，并增加机体的协调性和稳定性，降低患者跌倒的风险，进而降低患者发生骨折的风险。同时，康复运动训练也可对骨组织产生机械应力刺激，调节骨骼的生长和发育，使成骨细胞得到活化，对骨的形成发挥促进作用，从而达到预防骨质疏松的目的。有研究显示，牵伸运动和阻抗训练均可显著提高脑卒中患者腰椎、颈椎和Wards三角等部位的骨密度，具有保护骨密度和预防骨质疏松的作用。在对患者进行康复运动训练的同时，加用由碳酸钙和维生素D3组成的碳酸钙D3片，不仅可补充体内钙量，还可调节体内的钙代谢平衡，促进肠道对钙的吸收和肾脏对钙的重吸收，调节甲状旁腺素水平，降低破骨细胞活性和数量。本研究结果显示，2组患者3个检测部位入组时骨密度差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗后1个月和3个月，观察组3个检测部位骨密度均显著高于对照组（P＜0.05），说明联合应用药物与康复训练可提高脑卒中偏瘫后患者的骨密度，对偏瘫后继发性骨质疏松的发生具有显著的预防作用。

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The analysis on the effects of rehabilitation training combined with drugs in prevention from secondary osteoporosis patients with hemiplegia caused by stroke

GAO Shenghai，ZHU Yuxia，WANG Min，CHEN Wei，LI Quan
（Department of Rehabilitation，Longgang Central Hospital of Shenzhen，Shenzhen，Guangdong，518116）

ObjectiveTo observe and analyze the effects of rehabilitation training combined with drugs in prevention from secondary osteoporosis patients with hemiplegia caused by stroke.Methods120 patients with hemiplegia caused by stroke were randomly divided into observation group and control group with 60 patients in each group.The patients in the control group were treated with rehabilitation training on the basis of the conventional therapy，while the patients in the observation group were treated with the combined anti-osteoporosis drugs including salmon calcitonin and calcium carbonate vitamin D3 tablets based on the therapy of the control group.The bone density of femur proximal Ward River，distal radius，first lumbar spine at hemiplegia side of research time，the first month and the third month after the treatment in the two groups were detected and compared.ResultsThere were no significant differences in bone density of the three tested sites of patients at the research time between the two groups（P＞0.05），while at the first month and the third month after the treatment，the bone density of the patients in the observation group at the three sites were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.ConclusionsThe combined application of drugs and rehabilitation training to the patients with post-stroke hemiplegia can gain significant effect in prevention from the osteoporosis.

stroke；hemiplegia；osteoporosis；rehabilitation training；drug therapy；bone density

R 743.3

A

1672-2353（2014）05-113-03

10.7619／jcmp.201405039

2013-11-20