主动脉夹层腔内隔绝术后并发急性脊髓缺血性损伤一例报道

王晓龙,贺 飞,雷明灿,徐靖宇,施巩宁,王 勇*

(1.河南大学淮河医院重症医学科,河南开封475000;2.河南大学淮河医院心胸外科,河南开封475000)

主动脉夹层腔内隔绝术后并发急性脊髓缺血性损伤一例报道

王晓龙1,贺 飞2,雷明灿1,徐靖宇1,施巩宁2,王 勇1*

(1.河南大学淮河医院重症医学科,河南开封475000;2.河南大学淮河医院心胸外科,河南开封475000)

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种急性大血管疾病,起病较急、病情凶险、病死率高。目前,临床上应用比较多的分型方法是DeBakey分型和Stanford分型,腔内隔绝术具有创伤小,围手术期并发症率和死亡率均较低等优点,但其致命的缺点是无法重建闭塞的动脉。脊髓缺血性损伤是围手术期较为严重的并发症,对其进行有效预防、早期监测、早期发现及早期治疗具有十分重要的意义。

主动脉夹层;腔内隔绝术;脊髓缺血

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种急性大血管疾病,起病较急、病情凶险、病死率高。随治疗的进展,其围手术期神经系统并发症逐渐受到重视,目前,尚未完全明确其确切机制,预防措施十分有限。其中,脊髓缺血性损伤是较为严重的并发症,有效预防及早期治疗是十分必要的。本文介绍主动脉夹层术后并发急性脊髓缺血性损伤1例,并结合此病例复习相关文献,报告如下。

1 临床资料

患者,男,73岁,以“突发剑突下疼痛不适4天”为主诉入院,既往高血压病史10 a。血管CTA提示(图1、图2):腹腔干上方2 cm处可见主动脉内膜破口,夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔。主动脉夹层诊断明确,未见明显手术禁忌,给予覆膜支架腔内隔绝术。手术过程顺利,支架覆盖范围为胸9至腰1椎体。

术后第一天,晨起,患者突感双下肢无力。查体:双下肢感觉正常,肌力2级;双侧巴氏征(-);提睾反射减退。辅助检查:脑脊液生化正常,脑脊液压力120 mm H2O。诊断上高度考虑由于支架植入覆盖胸9至腰1椎体,可能不完全阻断脊髓前动脉,因而造成脊髓急性缺血性不完全损伤。治疗上给予大剂量激素冲击治疗,前15 min 30 mg/kg,休息45 min,在以后23 h内以5.4 mg/(kg·h)维持,之后辅以神经保护药物,与此同时,进行康复训练(主要是关节被动运动与肌力的训练),在康复治疗过程中严格遵守控制血压,心率平稳原则。术后第二天,左下肢肌力4级,右下肢肌力2级;术后第六天双下肢肌力均达4级,于术后第七日办理出院手续。非常不幸的是该患者出院9 d后死于急性心肌梗死。

图1 发现主动脉双管征

图2 重建后图像

2 讨论

2.1 AD的病因与流行病学

AD是指主动脉内膜自其附着的有病变的中层处剖裂,在动脉血流进一步的冲击下,内膜自剖裂处继续沿此层面扩大分离范围,致使分离的内膜将主动脉分隔成真腔和假腔。失去内膜支持的病变中层受动脉血流压力和冲击,使主动脉管壁日益扩张,最终形成夹层主动脉瘤(Dissecting aortic aneurysm)[1-2]。年发病率为5/10万至10/10万,病死率约1.5/10万,男女发病率之比为2～5∶1。常见于45～70岁人群,发病年龄男性平均69岁,女性76岁。常见的病因包括:遗传性疾病、先天性心血管畸形、高血压、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、损伤、妊娠[3]。

2.2 AD的分期与病理分型

AD是一类病情凶险,进展迅速,且死亡率高的疾病。孙立忠等[4]提出了新的主动脉夹层发病分期标准,其将传统分期中的急性期细分为急性期和亚急性期,即发病时间＜72 h为急性期,72 h～14 d为亚急性期,＞14 d为慢性期。有学者[5]以此为标准,对84例主动脉夹层患者的资料进行分析发现:①死亡率:急性期37.5%,亚急性期0%,慢性期7.8%;②并发症发生率:急性期50.0%,亚急性期25.0%,慢性期9.4%;③与出血有关的死亡及并发症发生率:急性期37.5%,亚急性期0%,慢性期15.6%。从上述数据中可以看出,急性期与亚急性期各自有不同的病理生理特点和治疗结局,该分期方法更能突出主动脉夹层患者病情危重和凶险的状况。根据夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围进行分型,目前,较常用的分型方法仍为DeBakey与Stanford两种分型方法。

2.3 AD的初步诊断与治疗

主动脉夹层最常见的首发症状为疼痛,然而仍有5%～15%的患者并没有疼痛表现[6-7],而以主动脉夹层导致的神经系统症状为主要临床表现[8],例如,晕厥、中风、截瘫或周围神经损伤等。通过收集病史及完善血管造影检查(CTA)或磁共振血管造影(MRA)等以确定裂口的位置和数量是确定治疗方案的重要依据。随着诊疗技术的不断提高,近年来,腔内隔绝术成为治疗Stanford B型和部分Stanford A型主动脉夹层的主要手段。与传统手术相比,其创伤小,而且明显降低围手术期并发症率和死亡率[9]。

2.4 AD围术期并发脊髓缺血

主动脉夹层导致的脊髓缺血相对少见,常继发于肋间动脉、腰动脉、根最大动脉或者胸椎根动脉的闭塞。随治疗的进展,围手术期神经系统并发症亦逐渐受到重视,其症状主要为各种脊髓损伤综合征,包括横断性脊髓炎、进展性脊髓病变、脊髓梗死、脊髓前部综合征、截瘫、四肢瘫痪等。目前,尚未完全明确其确切机制。Svensson等[10]认为,外科治疗主动脉夹层术后并发脊髓缺血性损伤主要有三大原因:脊髓缺血的时间和程度;部分血管闭塞无法有效恢复脊髓血供;生化介导的脊髓缺血再灌注损伤。同时,其强调了胸11、胸12及腰1脊髓节段血供的重要性,在胸腹主动脉的修复期间,胸11、胸12及腰1脊髓节段再灌注的失败意味着瘫痪风险的增加。本例患者支架覆盖范围为胸9至腰1椎体,可能不完全或部分阻断脊髓前动脉,因而造成脊髓急性缺血性不完全损伤。

虽然腔内隔绝术较外科手术明显降低了脊髓缺血性损伤的发生,研究表明[11],腔内隔绝术后脊髓缺血性损伤发生率约为3%。Buth等[12]认为,这可能是由于腔内隔绝术避免了胸主动脉钳闭及长时间的低血压。同时,有学者[13-14]指出,围手术期低血压(平均动脉压＜70 mm Hg)以及支架的长度是脊髓缺血显著的预测因子。3个以上支架、左锁骨下动脉受覆盖且无血运重建、肾功能衰竭、同时行腹主动脉外科手术与脊髓缺血独立相关[12]。

脊髓缺血性损伤是较为严重的并发症,有效预防、早期监测是十分必要的。有学者[15]认为,在保证夹层破口可以被完全封闭的情况下,使用更短支架避免长距离覆盖可以减少截瘫的发生率。Cheung等[16]认为,常规监测体表诱发电位、连续性的神经系统功能评估、适当提高动脉血压(维持平均动脉压＞90 mm Hg)、引流脑脊液(使脑脊液压力＜10 mm-Hg)等措施对高危病人有益。Chiesa等[13]认为,通过脑脊液引流以降低脑脊液压力是治疗此类患者截瘫的有效措施。本例患者术后休息时无运动障碍,晨起,患者突感双下肢无力,之间共有6 h。辅助检查脑脊液压力120 mm H2O。治疗上立即给予激素冲击疗法,同时,制定康复训练计划,预后较好。有学者认为,功能训练能促进脊髓不完全性损伤皮质脊髓腹侧束的出芽,促进运动功能的恢复。

综上所述,主动脉腔内隔绝术虽然可避免传统血管置换术中长时间的主动脉阻断所导致脊髓缺血以及缺血再灌注损伤,但是,其主要缺点是无法重建闭塞的动脉。主动脉夹层覆膜支架植入,术前有效预防脊髓缺血性损伤是十分必要的,同时,该并发症的早期监测、早期发现及早期治疗极为重要。另外,脊髓急性缺血性损伤,早期激素冲击疗法及康复治疗具有较好的疗效,但需要更多的病例资料支持。

[1]王敏生.顾凯时.胸心外科手术学[M].上海科技出版社,2003:1 134-1 135.

[2]Moon M R.Approach to the treatment of aortic dissection [J].Surgical Clinics of North America,2009,89(4): 869-893.

[3]景在平,冯翔.主动脉夹层腔内治疗指南[J].中国实用外科杂志,2008,28(11):909-912.

[4]孙立忠.主动脉夹层诊断和治疗相关问题探讨[J].中华外科杂志,2005,43(18):1 169-1 170.

[5]蒙炜,张尔永,杨建,等.主动脉夹层的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(1):40-42.

[6]Hagan P G,Nienaber C A,Isselbacher E M,et al.The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD):new insights into an old disease[J].Jama, 2000,283(7):897-903.

[7]Gaul C,Dietrich W,Friedrich I,et al.Neurological symptoms in type A aortic dissections[J].Stroke,2007, 38(2):292-297.

[8]Stanley I,Sharma V K,Tsivgoulis G,et al.Painless aortic dissection with unusual extension into intracranial internal carotid arteries[J].Cerebrovascular Diseases, 2007,24(2/3):314-315.

[9]Tespili M,Banfi C,Valsecchi O,et al.Endovascular treatment of thoracic aortic disease:Mid-term follow-up [J].Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2007,70(4):595-601.

[10]Svensson L G,Crawford E S,Hess K R,et al.Experience with 1509 patientsundergoing thoracoabdominal aortic operations[J].Journal of Vascular Surgery,1993,17 (2):357-370.

[11]Mustafa S T,Sadat U,Majeed M U,et al.Endovascular repair of nonruptured thoracic aortic aneurysms:systematic review[J].Vascular,2010,18(1):28-33.

[12]Buth J,Harris P L,Hobo R,et al.Neurologic complications associated with endovascular repair of thoracic aortic pathology:Incidence and risk factors.a study from the European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair(EUROSTAR)registry[J]. Journal of vascular surgery,2007,46(6):1 103-1 111. [13]Chiesa R,Melissano G,Marrocco-Trischitta M M,et al.Spinal cord ischemia after elective stent-graft repair of the thoracic aorta[J].Journal of vascular surgery,2005, 42(1):11-17.

[14]Kawaharada N,Morishita K,Kurimoto Y,et al.Spinal cord ischemia after elective endovascular stent-graft repair of the thoracic aorta[J].European journal of cardio-thoracic surgery,2007,31(6):998-1 003.

[15]Chang G,Li Z.Endovascular stent-graft placement in Stanford type B aortic dissection in China[J].European journal of vascular and endovascular surgery,2009,37 (6):646-653.

[16]Cheung A T,Pochettino A,McGarvey M L,et al. Strategies to manage paraplegia risk after endovascular stent repair of descending thoracic aortic aneurysms[J]. The Annals of thoracic surgery,2005,80(4):1 280-1 289.

[责任编辑 时红]

A Case Of Acute Spinal Cord Ischemic Injury After Endovascular Stent Placement For Aortic Dissection And Review

WANG Xiaolong1，HE Fei2，LEI Mingcan1，XU Jingyu1，SHI gongning2，WANG Yong1*
（1.Department of Intensive Care Unit，The Huaihe Hospital Henan University，Kaifeng，Henan 475000，China；2.Department of Cardiothoracic Surgery，The Huaihe Hospital Henan University，Kaifeng，Henan 475000，China）

Aortic dissection is one of the most catastrophic diseases.With the progress of treatment，stent-graft placement with less trauma，and perioperative complications and mortality rates were low；but its fatal flaw is unable to rebuild the occluded artery.Neurologic complications and spinal cord ischemic injury in particular remain the most dreadful potential complications of endovascular stent placement.At present，the exact mechanism is not completely understood，the early prevention，early detection，early detection and early treatment is very important.

aortic dissection；endovascular stent placement；sinal cord ischemic injury

R654.3

A

1672-7606(2014)03-0211-03

2014-04-13

王晓龙(1988—),男,河南杞县人,主治医师,从事重症医学研究及临床治疗工作。

*通讯作者:王勇(1966-),男,河南开封人,副主任医师,从事急危重症医学的基础研究及临床治疗工作。