文摘

019 ESC 2014 急性肺栓塞诊断和管理指南［Task Force members，Konstantinides S，Torbicki A，et al．Eur Heart J，2014，pii:ehu283(英文)］

急性肺栓塞的流行病学很难确定，因为很多肺栓塞并无症状，或发病以心脏骤停为表现，但毫无疑问肺栓塞有较高的发病率与病死率。新的指南中涵盖了肺栓塞的诊断、危险分层、预后评估、治疗以及特殊问题的处理等内容。该指南综合若干近期研究的临床终点数据，对中危患者的界定进一步明确。对于血压正常肺栓塞患者的溶栓治疗给出了推荐。本文对其危险分层、诊断策略及治疗策略做部分总结。

急性肺栓塞临床危重程度危险分层:怀疑急性肺栓塞患者若出现休克或低血压则考虑高危人群，反之则为非高危人群。

急性肺栓塞诊断策略:可疑肺栓塞合并休克或低血压的患者，如有条件立即行CT 血管成像(CTA)检查，若为阳性则行肺栓塞特异性治疗，考虑溶栓，存在溶栓禁忌时可行外科取栓术或经导管治疗等肺动脉再灌注治疗;若为阴性则考虑其他导致血流动力学不稳定的原因;若不能行CTA 检查，则行心脏彩超检查，若心脏彩超提示右心室负荷过重，若有条件还是应行CTA 检查，若患者不能行相关检查则按肺栓塞处理，若行心脏彩超未见右心室负荷过重，则需寻找其他原因。

可疑肺栓塞未合并休克或低血压的患者:先评估急性肺栓塞临床可能性，轻度或中度可能性则安排D-二聚体检查，若D-二聚体为阳性，则安排CTA 检查，若为阴性，则不安排;若高度考虑急性肺栓塞，则直接行CTA 检查。

急性肺栓塞治疗策略:若临床怀疑肺栓塞合并休克或低血压经CTA 确诊则考虑高危患者，应行再灌注治疗;若临床怀疑肺栓塞未合并休克或低血压经诊治流程确诊肺栓塞，则进行肺栓塞严重指数(PESI)或简化的肺栓塞严重指数(sPESI)临床评估，若PESI 评估为Ⅲ～Ⅳ级，或sPESI≥1，则考虑中度风险，然后再进行心脏彩超或CT 对右心室功能进行评估，并行实验室检查，若两者均为阳性，则考虑中高危风险，建议抗凝、动态观察，考虑补救性血管再灌注治疗;若两者均为阴性，或其中一条为阴性，则考虑中低危风险，建议入院及抗凝治疗;若PESI 评估为Ⅰ～Ⅱ级，或sPESI=0，则考虑低度风险，建议早期出院或回家治疗。

新型口服抗凝药首次在指南中获得推荐用于肺栓塞的治疗，目前两种口服药物利伐沙班和阿哌沙班都可以作为单药治疗(利伐沙班:15 mg Bid，3 周后改为20 mg Qd;阿哌沙班:10 mg Bid，7 d 后改为5 mg Bid)，这样就避免了低分子肝素的应用。

成都市第三人民医院心血管病研究所 张震摘译

020 心肌梗死后新发心房颤动与继发恶性心律失常风险间关系［Ruwald ACH，Thomsen PEB，Gang U，et al．Am Heart J，2013，166:855-863(英文)］

心房颤动(房颤)为常见的心律失常之一，而急性心肌梗死(MI)后也可并发房颤。然而既往关于MI 后并发房颤的预后意义尚不清楚，尤其是其与继发恶性心律失常(包括过缓和过速型心律失常)风险间关系亦远未明了，现特就此进行分析。

受检对象为277 例MI 后患者，男性居多，年龄62～66 岁。且先前均无房颤相关临床佐证，其基线左室射血分数均≤40%，基线心功能分属NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。研究中均接受植入心脏监测仪监护，用以监测其继发恶性心律失常［包括心动过缓并≤30 次/min 和室性心动过速(室速)≥125 次/min 等］及并发房颤风险。人均随访约2年，观察分析MI 后并发房颤风险及其与随访继后的主要终点(首发室性心律失常包括室速、心室颤动等，和首发恶性心动过缓并≤30 次/min)恶性心律失常等罹患风险间相关关系。

结果显示，在所有277 例MI 后存活者中，新发房颤者约104 例(38%)，余173 例系素未新发房颤者。比较分析表明，新发房颤者年龄较大、伴心力衰竭者多、心功能亦差。随访2年发现，共有40 例继发恶性心动过缓事件，50 例继发恶性室速事件。多因素分析提示，在校正年龄、男性、基线左室射血分数、基线QRS 间期、基线NYHA 心功能等级≥Ⅱ级、并存疾病、及伴心力衰竭等诸混杂影响变量和因素后，新发房颤亦可独立预测随访继后的首发无论恶性心动过缓事件风险(HR 2.8)还是恶性室速风险(HR 2.3)，前者风险升高约3 倍，后者风险升高约2 倍。进一步对恶性室速进行亚组分析时显示，新发房颤与随访继发非持续性室速(HR 3.5)和持续性室速(HR 4.2)风险剧增均独立明显相关，但与随访继发室颤(HR 1.1)风险增减均不明显相关，但因继发心室颤动病例相对较少。

作者认为，在MI 后存活并伴左室收缩功能降低者，其新发房颤无疑与其继发恶性室性心动过缓和心动过速风险增加明显相关。

四川省第五人民医院 袁志敏摘译

收稿日期:2014-04-24

021 环境空气污染和因心律失常来门诊就诊病人间关系［Zhao A，Chen RJ，Kuang XY，et al．J Epidemiol，2014，doi:10.2188/jea．JE20140030(英文)］

心律失常是重要的公共健康问题。心律失常同增加的心血管并发症、心脏骤停的危险性相关，结果导致生活质量的降低、残疾和高病死率的危险性与高医疗费用。以前很少有研究关于中国大陆环境空气污染和心律失常的相关关系。在中国大陆，空气污染水平远远高于其他发达国家。因此，我们进行时间序列分析来评估在中国上海的普通人群中，环境空气污染与因心律失常来门诊就诊病人的数量的相关性。

方法:2010年1月1日～2011年12月31日(730 d)，因心律失常来中国上海杨浦区中心医院(即同济大学杨浦医院)就诊的患者。心律失常通过临床医生根据心电图诊断。每日24 h 空气污染浓度，包括空气中直径小于10 μm 的颗粒物(PM10)、二氧化硫(SO2)和二氧化氮(NO2)，从杨浦区内离医院2 km 的一个政府的空气质量监测站获得，每日24 h 的平均温度和相对湿度的数据从上海气象局获得。

我们应用时间序列回归模型来研究空气污染和心律失常门诊患者短期的相关性，具体的，我们应用广义相加模型来分析数据。因为每日的门诊量都是典型的分散的泊松分布，同以前的时间序列研究一致，因为大多数以前的研究都提示空气污染对心律失常的有害影响限于最初的24 h。

结果:共56 940 例因心律失常来就诊的门诊病人入选研究。年度平均污染浓度为81 μg/m3(PM10)、29 μg/m3(SO2)和54 μg/m3(NO2)。年度平均温度和湿度为17°C 和68%。门诊患者和空气污染水平在冷的季节最高，PM10、SO2和NO2互为中度正相关系数，同温度和湿度呈弱的负相关。当天PM10、SO2和NO2浓度一个10 μg/m3的增加相对应地增加因心律失常来门诊就诊的患者数量0.56%(95% CI 0.42%，0.70%)、2.07%(95% CI 1.49%，2.64%)和2.90%(95% CI 2.53%，3.27%)。观察到65 岁以上人群中空气污染和心律失常门诊患者的明显的强相关性。NO2和SO2对女性的影响明显比男性强。空气污染的影响随季节变化，PM10的影响在冷的季节是暖和季节的3 倍，SO2在暖和季节的影响是冷的季节的4 倍。

PM10的影响在控制SO2浓度后轻微减少。在调整其他两个污染物后，SO2的影响似乎减少。在调整PM10和SO2后，NO2的影响仍然很强。

讨论:我们发现在上海的普通人群中，室外空气污染的浓度的增加同因为心律失常来医院就诊的病人增加相关。这是一个关于空气污染和心律失常相关性的世界范围内的小型规模的研究之一，能引起中国公众对空气污染对心律失常不利影响的健康问题的关注。

我们的结果为以前的流行病学研究所支持。大多数关于空气污染和心律失常关系的以前的研究，都是在小规模的人群中进行。例如，Link 等发现在49 个植入了植入式心律转复除颤器的患者，在空气污染的环境中，在数小时内，PM10同增加的心房颤动危险相关。在几个基于植入式心律转复除颤器的研究中，暴露于空气污染环境下1～2 d 内触发了室性心律失常。Holter 相关的研究一致认为暴露于空气污染环境下数小时内，室性复极、室性早搏、心脏参数的变化、ST 段抬高的不良效果。在巴西圣保罗的一个时间序列研究发现，在并行的一天，PM10、NO2、一氧化碳(CO)的浓度明显地影响了心律失常的急诊数量。另外一个在芬兰的时间序列研究也提示当天的PM2.5和因心律失常入院的患者一个明显的相关。两个在台湾的病例交叉研究发现，PM2.5、NO2、CO 和臭氧的水平同因心律失常到医院急诊的患者相关。Gerard 等发现空气污染同因心律失常引起的病死率明显的相关性。

很少研究关注因空气污染引起心律失常对年龄、性别和特殊季节的影响。我们发现，空气污染与心律失常的相关性在年龄65 岁以上的老年人中更强。这个是合理的，因为老年人慢性心肺疾病的发病率更高，因此对空气污染有害的影响更敏感。空气污染对女性比男性的影响更大的原因复杂，可能归因于女性相对虚弱的体质，对肺部空气污染物的高反应性以及不利的中国女性的社会经济地位。以前一些空气污染流行病学研究提示，女性对空气污染的有害影响稍微更敏感。随着空气污染物物质、水平及暴露在污染环境中方式的变化，季节也是空气污染影响人体健康的一个重要的因素。我们发现在冷的季节，NO2和PM10与心律失常的相关性更强，而在暖和的季节，SO2有较大的影响，这还需进一步的研究证实。

我们的分析表明，气态污染物，尤其是NO2，比其他污染物对因心律失常来门诊就诊的病人影响更大，提示未来的健康研究和污染控制应更多关注于气态污染物。目前在上海的空气质量标准(每日PM10、SO2和NO2的平均浓度分别为150 μg/m3、150 μg/m3和80 μg/m3)可能不足以确保公众的健康，进一步加强对空气污染的治理才能对公众的健康有益。

我们的研究有两个主要的优势，首先，我们的研究是第一个在中国探索空气污染和心律失常的相关性，在中国，空气污染现在很严重。第二，与以前在这个领域的大多数研究相比，我们研究的人群相对规模更大。

结论:这个时间序列研究发现，在中国上海，空气污染可能导致因为心律失常来医院就诊的门诊病人数量的增加。我们的研究提供了第一个证据，那就是在中国大陆，环境空气污染明显同心律失常增加的危险性相关，目前的空气污染水平对心血管的健康不利，我们的发现可能帮助到当地的决策者加强进一步在城市治理空气污染的理论基础，建立空气污染的控制措施。下一步需更大规模的研究来证实我们的结果。

收稿日期:2014-07-30

022 非持续性用药与高危患者心血管病预后间关系［Bohm M，Sohumacher H，Laufs U，et al．Am Heart J，2013，166:306-314(英文)］

在高危患者，心血管事件风险将增加，故多选用肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂，如血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素受体阻滞剂等，用以降低继发心血管事件风险。然而多数需持续长久用药。但目前关于在此类患者，若素未持续长久用药者其与继发心血管事件风险间关系尚不清楚，现特就此进行大样本对照分析。

受试对象全部为伴有心血管事件风险的高危患者，其中包括持续长久用药者(定义为在整个研究随访中均持续用药)达20 991 例，和素未长久用药者(定义为在整个研究随访期内均未能持续用药)4 629 例，所用药物主指血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂及β 受体阻滞剂等。随访人均5.5年，旨在观察比较分析，与持续性长久用药者相比，非持续性用药者，随访继发心血管事件包括心肌梗死、脑卒中、心力衰竭住院、心血管病死亡等风险间差异，尤其是在校正诸混杂影响变量后。

结果显示，在整个随访期内非持续用药者中，年龄较大、女性居多、黑色人种较多、吸烟、伴糖尿病及脑卒中史者多、伴抑郁症多、较少体能活动、受教育程度偏低。比较分析表明，在校正上述诸混杂影响变量后，非持续用药者较持续长久用药者，随访继后主要复合终点事件风险明显较高，如心血管病死亡、心肌梗死、脑卒中和心力衰竭住院等复合风险明显较高(HR 1.24，P ＜0.000 1)，其中心血管病死亡风险亦高(HR 1.87，P ＜0.000 1)，心力衰竭住院风险也高(HR 1.32，P =0.002 3)，一旦撤停药物后，心血管事件风险即明显升高，而非心血管事件风险并未示增加;又尤以非持续用药者撤停药物首年内，其非致命性心血管事件风险如心肌梗死(HR 3.37，P ＜0.000 1)，脑卒中(HR 3.25，P ＜0.000 1)和心力衰竭住院(HR 3.67，P ＜0.000 1)风险更显著升高，且一经罹发心血管事件后再停药，则上述事件的后续风险更明显较高。

研究者认为，至少在高危患者，改进持续长久用药状况，既可打断此恶性循环又极有益于改善其不良预后。

四川省第五人民医院 袁志敏摘译

收稿日期:2014-04-28

023 脑卒中高发地区未能控制的高血压预测因素评价［Dave GJ，Bibeau DL，Schulz MR，et al．J Clin Hypertens，2013，15:562-569(英文)］

高血压为高发慢病之一，尤其是在脑卒中高发地区，因其主要并发症为脑卒中等。既往曾有报道发现，在未能理想控制的高血压患者中，以老年人居多，且存在种族、地区间差异等。但既往关于在脑卒中高发地区中，其未能控制的高血压相关预测指标尚不清楚，现特就其进行分析。

受测对象为脑卒中高发地区中的2 663 例高血压患者，年龄均≥18 岁，并均为正在服用降压药患者。若其血压均≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)皆视为未能控制的高血压。研究中均匀评估各自年龄、性别、种族、地区分布、体质量、吸烟、伴糖尿病、未能遵医嘱顺应服用降压药、使用调脂药等变量。观察分析在所有高血压患者中，未能控制的高血压患者所占比例及其相关预测评估指标。

结果显示，在所有对象中，非裔美国人居多，伴血脂异常及糖尿病者均少。且在所有患者中，未能理想控制的高血压，舒张压高者占22.8%，收缩压高者43.5%。比较分析表明，非裔美国人或伴糖尿病患者，未能控制的高血压患者比例明显居多，分别各占60%与70.9%，55 岁以上者所占比例也明显居多。多因素分析提示，在校正诸混杂影响变量及因素后，可明显预测未能控制的高血压患者的各相关指标包括:未能顺应服用降压药(OR 2.450)、55 岁以上老年人(OR 1.666)、黑色人种(OR 1.490)、血中三酰甘油较高(OR 1.490)、血糖较高(OR 2.107)等均可预测高收缩压;而55 岁以上老年人、黑色人种(OR 2.173)、男性(OR 1.953)、未能顺应服用降压药(OR 2.342)、心房颤动史、吸烟(OR 1.376)等均可预测高舒张压，且尤以老年、男性、黑色人种及未顺应服用降压药等预测未能控制的高收缩压和/或高舒张压的作用更为显著。

作者最后认为，若能改善对老年、黑人及伴单纯收缩期高血压的有效合理处治，即可极大地改观对整个高血压群体的总体防控。

四川省第五人民医院 袁志敏摘译

收稿日期:2014-05-11

024 高敏肌钙蛋白T 预测新发高血压中的非勺型高血压价值评价［Cayli M，Gur M，Elbasan Z，et al．J Clin Hypertens，2013，15:731-736(英文)］

高血压为高发慢病之一，而高血压又分为勺型高血压、非勺型高血压及反勺型高血压等。且凡夜间血压较日昼血压降低10%～20%均视为勺型高血压，如夜间血压不降或降幅较小甚或较日昼升高，皆视为非勺型或反勺型高血压。既往发现血中高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)水平可预测新发勺型高血压风险增高，然而当下关于血中hs-cTnT 升高可否预测继发非勺型高血压风险尚不清楚，现特就其进行分析。

受测对象为317 例新发高血压患者，其中198 例属勺型高血压，均龄(51.7 ±5.1)岁，109 例属非勺型高血压，均龄(53.4±7.6)岁，均女性居多。并均在先期剔除继发性高血压、心力衰竭、冠心病、脑血管病、严重瓣膜病、心房颤动、肾功能不全、主要非心血管疾病、糖尿病等后纳入研究。研究中均接受非卧床24 小时动态血压监测，若所测血压夜间较日昼降低＜10%，则均视为勺型高血压，降幅≥10%均归为非勺型高血压。同时采血测定各自hs-cTnT、脑利钠肽、高敏C 反应蛋白(hs-CRP)等，亦测定心脏超声各指标。最后分析比较，血中hs-cTnT水平与新发勺型或非勺型高血压风险间相关关系，尤其是在校正诸混杂影响变量后。

结果显示，非勺型高血压患者较勺型高血压患者，年龄较大，无论hs-CRP、脑利钠肽及hs-CTnT 水平均较高(P 皆＜0.05)，伴左室射血分数较低、左室重量较重(P ＜0.05)，且各血压组份如收缩压、舒张压、平均血压均较高。且血中hscTnT 及N 端B 型利钠肽前体(NT-proBNP)均可明显预测罹发非勺型高血压(OR 1.409、OR 0.012)。且hs-cTnT ＞7.55 ng/L，其预测罹发非勺型高血压的敏感性达79%，特异性达70%(P ＜0.001)，而NT-proBNP ＞96.3 pg/mL 其预测非勺型高血压的敏感性67.2%，特异性66.2%。多因素分析提示，hs-cTnT及hs-CRP与诊室收缩压有关，NT-proBNP 与夜间收缩压有关，而hs-cTnT与NT-proBNP 独立相关，并均能明显预测夜间收缩压升高。

作者认为，在高血压患者，若hs-cTnT 升高即使是在正常范围值亦可独立预测罹发非勺型高血压风险增高。

四川省第五人民医院 袁志敏摘译