两种不同固定方式治疗老年胸腰椎爆裂型骨折的效果比较

张建新 潘志军

(浙江大学医学院研究生院， 浙江 杭州 310058)

老年胸腰椎爆裂型骨折是一类由高能创伤引起的骨折，影响患者的正常生理功能发挥，严重患者可损伤脊髓而导致瘫痪〔1～3〕。经伤椎固定手术已在椎体骨折的治疗中发挥重要作用，经伤椎固定手术可减少对周围神经肌肉的影响，但目前经伤椎固定手术的效果与传统切开短节段固定手术的效果优劣还不清楚〔4，5〕。本研究对比老年胸腰椎爆裂型骨折患者两种手术方式治疗效果。

1 资料和方法

1.1一般资料 本院2009年3月至2012年3月老年胸腰椎爆裂型骨折患者78例，男51例，女27例，年龄61～75岁，平均(67.8±3.7)岁；均为单椎体骨折，其中T11段13例，T12段25例，L1段21例，L2段19例；Magerl分型：A1型23例，A2型31例，A3型24例；骨折原因：交通伤36例，摔伤23例，高处坠落伤19例。纳入指标：椎管占位< 30%，未合并脊髓神经受压临床及影像学表现，骨折椎体脱位不明显。排除指标：骨质疏松、椎管受压及受伤至手术时间超过2 w者。随机分为经伤椎组和跨伤椎组，分别行后路钉棒经伤椎固定手术和后路钉棒跨伤椎固定手术，两组在一般资料上无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组的一般资料(n=39，n)

1.2手术方法 两组患者均进行体位复位，并于全麻后采用常规方法进行螺钉安装，简述如下〔6～8〕：用Weinstein定位法定位标记伤椎及其上下侧椎体的体表投影，利用开放式的手术方式将螺钉放入病侧，上下侧拧入普通椎弓根螺钉，伤椎拧入万向椎弓根螺钉，常规方法完成后续的螺钉棒安置。经伤椎组每侧安置3枚螺钉，共6枚；跨伤椎组每侧安置2枚螺钉，共4枚，伤椎不拧入螺钉。

1.3评价方法〔9，10〕观察两组的围术期常规指标(切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、疼痛情况)，观察效果和各个时间(术前、术后和末次随访)的伤椎高度、Cobb角、椎管占位情况，随访椎间盘退变、神经损伤、螺钉问题等情况，随访1年的生活能力的恢复率。对术后疼痛采用视觉疼痛评分法(VAS)进行评价；采用Kaplan-Meier分析两组术后1年的生活能力优良率。

1.4统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行χ2检验、配对t检验和成组t检验及Log-rank检验。

2 结 果

2.1两组的围术期指标情况 经伤椎组手术时间短于跨伤椎组(P< 0.05)，其余指标无差异。见表2。

2.2两组的手术效果 经伤椎组的手术优良率(69.2%)高于跨伤椎组(46.2%)，“优”等级的例数(优15例，良12例，中10例，差2例)多于跨伤椎组(优4例，良14例，中15例，差6例)(χ2=10.84，P< 0.05)。

2.3两组不同时期的恢复情况 两组术后的伤椎高度、Cobb角及椎管占位情况均优于术前(P< 0.01)，且经伤椎组术后的前缘高度大于跨伤椎组(P< 0.05)，后缘高度、Cobb角及椎管占位均小于跨伤椎组(P均<0.05)；经伤椎组各指标的平均校正多于跨伤椎组，远期丢失小于跨伤椎组(P均<0.05)。见表3。

2.4两组的并发症情况 经伤椎组的椎间盘退变少于跨伤椎组(χ2=4.12，P< 0.05)；两组螺钉异常的情况存在差异(P<0.05)。见表4。

表2 两组的围术期指标情况

表3 两组不同时期的恢复情况

表4 两组的并发症情情况〔n(%),n=39〕

2.5两组术后生活能力恢复率 跨伤椎组和经伤椎组术后1年的基本生活能力的累积恢复率分别为79.5%(31例)和33.3%(13例)，两组差异显著(P< 0.01)。见图1。

图1 术后1年基本生活能力的累积恢复率

3 讨 论

胸腰椎骨折患者的复位和固定可用开放手术方式来完成，传统切开手术会带来很大的创伤。单纯的固定伤椎的上下椎体，可获得很好的效果，但长时间会引起伤椎的永久性破坏，此手术存在螺钉螺帽的问题，不利于患者的恢复〔11，12〕。因为螺钉数目的问题，使得经伤椎组使用6枚的切口对比跨伤椎组使用4枚显得太长，提示医生要熟练掌握手术的流程才能适应螺钉数增加带来的很多麻烦。经伤椎组由于减少了其余手术带来的悬浮效应，术后效果更好。不仅经伤椎固定在伤椎校正复位上有很好的疗效，而在预防校正丢失上也不错。在身体恢复过程中，会使校正丢失，预防校正丢失是重要指标〔13，14〕。

当然术后存在后遗症，如椎间盘退变、神经痛症状、螺钉松动和断裂情况，在恢复过程中由于椎体椎间盘的牵拉导致椎间盘退变。经伤椎手术能更好地保护伤椎椎间盘，又很少牵拉椎间盘。由于螺钉承担人体负荷，螺钉出现问题导致椎间盘损伤，经伤椎手术螺钉完好，但跨伤椎手术出现严重的问题。综上，老年胸腰椎爆裂型骨折患者可用后路钉棒和经伤椎固定手术治疗。

4 参考文献

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