我院静脉用药集中调配中心常见不合理医嘱分析

顾卫平，时银萍，郑丽媛，程永波

(山东省千佛山医院，山东济南250014)

静脉药物输注是临床药物治疗常用的给药方式之一，也是住院患者接受治疗的重要手段。尤其在我国住院患者静脉输注给药方式的使用比例很高。静脉用药集中调配中心(pharmacy intravenous admixture services，简称 PIVAS):是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过药师审核的处方由受过专门培训的药学技术人员严格按照标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的集中调配，为临床提供优质产品和药学服务的机构。随着医药专业的发展，新药的不断增加，临床配伍用药的品种也越来越多，药品配伍风险也相对增高。在国外，静脉药物集中调配已经成为医院药师工作不可缺少的一部分，国内多数医院也陆续建立静脉药物集中调配中心，开展静脉药物集中调配工作。既可保证输液的配置质量，同时通过药师对医嘱的干预，可以减少不合理用药现象。作者对本院PIVAS 2012年1月至2013年12月发生的不合理医嘱进行了回顾性统计分析。

1 资料和方法

收集本院PIVAS2012年1月至2013年12月期间的所有用药医嘱，依据《中国药典》2010年版、《新编药物学》第17版、《中国药典2010版临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《346种注射剂配伍变化快速检索表》以及药品说明书等资料对医嘱的用药合理性进行审核与分析。

2 结果

2012年1月至2013年12月本院PIVAS共计审核医嘱2 613 267条，其中不合理医嘱共计4 263条，占总医嘱的比例为0.163%，统计结果见表1。

表1 不合理医嘱数量统计结果

不合理用药主要表现为电脑录入错误、溶媒选择不当、溶媒用量不当、配伍禁忌、用药频次不当、用药剂量不当等情况，统计结果见表2。

表2 临床不合理医嘱分类

2.1 电脑录入错误 电脑录入错误占不合理医嘱的比例为18.84%。这主要是由于医师笔误或对医嘱录入系统操作不熟练造成的，例如:①0.9%氯化钠注射液100 mL+注射用奥美拉唑钠40 mg，将注射用奥美拉唑钠剂量录入400 mg。②10%葡萄糖注射液500 mL+10%氯化钾注射液1 g，将氯化钾注射液剂量录入10 g。③其他情况还有医嘱开具不成组，剂量递减医嘱未停止原医嘱等。因此，要求临床医师开具医嘱时增强责任心，认真仔细，并建立双人复核制度，并由信息中心对医师护士进行医嘱相关的程序培训。

2.2 溶媒选择不当 溶媒选择不当的医嘱占不合理医嘱的比例为25.33%。溶媒选择不当主要是因为糖尿病病人不能选择葡萄糖注射液，或高钠的病人需限制钠的摄入，不能选择氯化钠注射液，也有一些是因为医师的用药习惯。这是临床用药普遍存在的问题，在不合理医嘱中所占比例最高。例如:①0.9%氯化钠注射液+复方丹参注射液，应选择5%或10%葡萄糖注射液作为溶媒，中药注射剂多为提取物，成分复杂，溶媒不当会析出沉淀影响稳定性，临床如果与其他药物连续使用时，应使用未加药的输液冲输液管道并维持一段时间至输液管道中不再残留中药成分。②0.9%氯化钠注射液+多烯磷脂酰胆碱注射液(易善复)。其中多烯磷脂酰胆碱含有大量不饱和脂肪酸，依据其药品说明书，严禁用生理盐水、复方氯化钠等电解质溶液稀释。③0.9%氯化钠注射液+注射用奥沙利铂，溶液中的氯离子与奥沙利铂形成沉淀(二氯－dach－铂衍生物)，并且引起上述产物迅速分解［2］。④0.9%氯化钠注射液+舒血宁注射液，舒血宁注射液是银杏叶提取制剂，其有效成分中含有银杏黄酮醇苷、银杏内酯和白果内酯等，与氯化钠配伍后，混合液微粒计数也较高，推测可能为其中盐类的影响所致［3］。我院现有品种药品说明书中只注明用葡萄糖注射液稀释的中药注射剂还有复方丹参注射液、细辛脑注射液、生脉注射液等。⑤5%葡萄糖注射液+氨茶碱注射液，氨茶碱注射液为茶碱和乙二胺的复合物，pH值约为9.6，遇酸性物质即有茶碱沉淀析出［4］。⑥0.9%氯化钠注射液+注射用吡柔比星。吡柔比星难溶于生理盐水，只能选择5%葡萄糖注射液或注射用水作为溶媒，以免引起药品效价降低或产生浑浊。由于各种药物化学结构、酸碱性质不同应选择适宜的溶媒，溶媒种类选择不当，会出现浑浊、沉淀、变色、药效下降等问题［1］。因此，建议医师按照说明书要求选择输液溶媒，特殊病情患者可选择无溶媒限制的同类药物。

2.3 溶媒量选择不当 溶媒用量不当的医嘱占不合理医嘱的比例为22.26%。主要表现为有些病人需要限制液体量(如心功能严重不全患者)，而有些病人需要补液治疗(如外科手术患者)。例如:①0.9%氯化钠注射液250 mL+注射用奥美拉唑40 mg，溶媒量过大，应溶于100 mL溶媒中。②0.9%氯化钠注射液250 mL+依托泊苷注射液0.1 g，溶媒量过小，说明书要求药物浓度应小于0.25 mg·mL－1，因此至少选择400 mL的0.9%氯化钠注射液。③0.9%氯化钠注射液250 mL+利巴韦林注射液0.5 g，溶媒量不足，说明书要求药物终浓度应为1 mg·mL－1，应选择500 mL的0.9%氯化钠注射液。溶媒用量过大，可能造成药物达不到有效治疗浓度，致使不能发挥应有的疗效或导致不良反应的增加;溶媒用量过小，则可能导致药物浓度过高，局部刺激血管，增加不良反应的发生率，给患者带来严重后果。对于没有特殊病情的患者，建议医师态度严谨，按照说明书要求选择溶媒量，改变不良用药习惯。

2.4 药物配伍禁忌 药物配伍禁忌是指同一组输液中的药物与药物之间存在相互作用，可发生理化性质的变化，如产生沉淀、浑浊或降低药物的疗效。由于药物种类不断增多，住院患者的疾病也存在多样性，联合用药治疗非常普遍，尤其是内科病区，在同一输液中加入药物可多达3～4种，尤其是中药注射剂的应用，成分复杂，且中西药配伍没有标准的规范，容易发生氧化、还原、络合、沉淀等现象，有效成分受到破坏，治疗效果下降，也可能发生肉眼不可见的有害物质或者致敏物质，增加不良反应的发生率，严重者可能导致医疗纠纷的发生。中药注射剂应单独使用，不宜联合用药，尤其不得与化学或生物药物注射剂混合滴注［5］。我院配伍禁忌医嘱在不合理医嘱中所占比例是13.70%，常见的配伍禁忌医嘱主要有:①维生素B6+地塞米松，同瓶配伍会产生浑浊、沉淀等现象，从而降低疗效，增加不良反应。②同一输液中应用维生素C+胰岛素，维生素C为强还原剂，可使胰岛素失活［6］。③氨甲苯酸+酚磺乙胺，氨甲苯酸与酚磺乙胺都应单独使用［7］。④甘露醇+地塞米松，甘露醇为过饱和溶液，常温下即可能析出结晶，加入其他药物更容易析出结晶，故甘露醇注射液应单独输注，不应与其他药物配伍使用［8］。⑤脂肪乳注射液(英脱利匹特)+10%氯化钾，因电解质中的阳离子能中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，导致稳定性下降，造成破乳现象［9］。对于配伍禁忌医嘱，建议医师必须更改。

2.5 用药频率不当 用药频率不当医嘱比例为7.98%，主要以抗感染药物居多，青霉素类、头孢菌素类属于时间依赖性药物，应尽量延长血药浓度达到或超过最低抑菌浓度(MIC)持续的时间，最好按照说明书中的要求分次给药，而不是每日1次给药。这主要是由于医师对抗生素的性质认识不够全面，也有部分是因为患者的依从性差。例如:①0.9%氯化钠注射液250 mL+头孢他啶4 g，qd。正确的给药方法是3～4次·d－1，如将一日剂量集中1次给药，可能因为单次剂量过大导致严重的药品不良反应的发生，还可能诱导耐药菌的产生［10］。②0.9%氯化钠注射液100 mL+头孢替安3 g，qd。正确的给药方法是每日1～2 g，分2～4次给药。③0.9%氯化钠注射液100 mL+头孢曲松1 g，bid，头孢曲松对革兰阴性杆菌产生的β－内酰胺酶高度稳定，半衰期7～8 h，每日给药1次即可［11］。④0.9%氯化钠注射液 100 mL+阿昔洛韦0.5 g，qd，正确的给药方法是每日3次，隔8 h滴注一次。抗感染药物频次使用不当，一方面可能影响药物疗效，另一方面可能增加药物毒性，发生不良反应。因此，建议医师了解抗感染药物的作用和代谢特点，正确使用抗感染药物。

2.6 用药剂量不当 用药剂量不当医嘱占不合理医嘱的比例为11.89%。主要表现为超剂量使用。例如:①0.9%氯化钠注射液250 mL+长春西丁60 mg，qd。由于长春西丁注射液稀释后的浓度超过 0.06 mg·mL－1时，可能出现溶血［12］，正确的用量应为长春西丁20～30 mg加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500 mL中，静脉滴注。②0.9%氯化钠注射液250 mL+注射用血塞通(冻干)800 mg，qd，正确的用量应为注射用血塞通(冻干)200～400 mg，qd。③0.9%氯化钠注射液500 mL+10%氯化钾注射液1.5 g+门冬氨酸钾镁注射液40 mL，常规氯化钾静脉滴注浓度控制在3‰，此医嘱中门冬氨酸钾镁注射液每10 mL含钾106～122 mg，氯化钾静滴浓度超过3‰。因此，临床医师制定的用药方案，不但要正确地选择安全有效的药物，还要根据不同患者的年龄、性别、体重、肝功、肾功情况选择合理的用药剂量。

2.7 其他不合理用药 临床医师对药物的适应证过于关注，而对药物的性质、特点不熟悉，在用药前未仔细阅读药品说明书，造成了一些注射剂给药途径不当的情况，例如:丙氨酰谷氨酰胺注射液(力太)100 mL，qd。该药是一种肠外营养药物，为高浓度溶液，不可以直接使用，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液混合使用，100 mL本品应加入至少5倍体积的氨基酸溶液混合使用，因此，100 mL本品应加入至少500 mL含氨基酸的载体溶液，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。

3 讨论

山东省千佛山医院于2008年10月建立了静脉用药集中调配中心，接收全院32个病区住院患者静脉输液的集中调配工作，共计为1 700余名患者提供静脉用药集中调配和药学技术服务。PIVAS的药师对临床医师开具的长期医嘱逐条审核，可以及时发现不合理用药医嘱，并对不合理医嘱进行有效干预，提出更改建议。

贯彻执行“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”，对抗菌药物医嘱的用药频次不当问题重点反馈，与临床医师交流，抗菌药物不合理医嘱大大减少。对于超说明书用药医嘱，反馈临床后，临床医师根据患者情况，如坚持按原医嘱执行的，需医师双签字予以确认后方可进行调配。通过药师的干预，我院不合理医嘱的比例逐年降低，规范了临床不合理用药行为，有助于降低医疗纠纷和医疗事故，提高患者药物治疗的安全性、合理性。但是用药不合理现象依然存在，而且由于药师的药学专业知识不足，或专业基础不牢，也会造成不合理医嘱漏审的情况。

我们已在以下多方面进行持续改进:①提高药师专业知识:PIVAS建立后，对药师的专业知识提出了更高的要求，药师应及时更新知识，加强药品说明书的知识培训，深入了解药物的性质、适应证、给药途径、用法用量、注意事项、药物相互作用等。②临床药师介入:充分利用临床药师每日参加临床查房的机会，将具体科室常见不合理医嘱反馈给医师，并督促其改正，临床药师与医师面对面交流沟通，医师更容易接收建议。③提高医师、护士的工作责任心:电脑录入错误在不合理医嘱中所占比例较高，是由于医师录入医嘱、护士校对医嘱不够细致所致，需要医师、护士不断提高工作责任心，熟练电脑操作。④规范医师医嘱:部分医师凭经验用药，不仔细阅读药品说明书，以及缺乏相应的药学专业知识。⑤加强与医师的沟通:定期到临床科室与医师、护士沟通，讲解药物不同浓度、用法用量、配伍对患者的影响，针对近期出现的普遍问题进行分析汇总并提出改进措施。

同时我们也提出改进建议:①行政干预:对于某些科室或医师重复出现的不合理医嘱，在药师积极沟通无效的情况下，我们整理出意见，上报医务部或药事管理与药物治疗学管理委员会，进行分析讨论后，以下发文件的形式要求全院医师加以执行。②强化医院信息系统:让药师在审方过程中，能够及时获取患者诊治的详细信息，如患者的体重、肝肾功能损害情况以及患者的辅助检查结果，使药师能够根据不同患者进行合理用药的监控。③目前国内部分药品说明书存在信息不全的现象，对临床指导意义不强，建议药厂及时更新完善说明书内容。

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