标准护理流程在神经外科患者手术后顽固性呃逆的应用

任琳 殷志雯

（复旦大学华山医院，上海200040）

呃逆是膈肌和肋间肌等呼吸机群阵发性不自主剧烈收缩，使声门闭锁，空气进入气管的一种症状，其反射中枢位于延髓，通过迷走神经传导至呼吸中枢［1］。顽固性呃逆是神经外科常见的严重并发症之一，其发生机制可能为肿瘤压迫、颅内高压、手术刺激或术后反应性脑水肿刺激反射中枢所致［2］。由于膈肌与肋间肌的强烈收缩会消耗大量的能量，引起呼吸性碱中毒而加重脑损害［3］，所以顽固性呃逆需要及时加以控制。目前，临床上神经外科医生常用肌注盐酸哌甲酯来控制呃逆，但该药属于精神类药物，毒副作用较大，反复使用易导致患者发生药物依赖［4-5］。为了控制顽固性呃逆的发作，减少精神类药物的用量，预防药物依赖等毒副作用，我科于2013年1～12月制订标准护理流程，经临床20例神经外科手术后发生顽固性呃逆患者应用，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1～12月，我科发生术后顽固性呃逆患者20例，其中，男性13例，女性7例，年龄（42.38±1.72）岁；大脑半球肿瘤5例，后颅肿瘤13例，脊髓肿瘤2例。

1.2 方法

1.2.1 顽固性呃逆标准护理流程的制订 在流程的设计中，主要针对神经外科患者术后发生顽固性呃逆的原因，护理干预的安全性、有效性、便捷性，以及患者的耐受程度，进行综合分析，设计神经外科术后顽固性呃逆的标准护理流程图（图1）。

图1 神经外科术后顽固性呃逆的标准护理流程

1.2.2 护理操作规范

1.2.2.1 一般护理 保持病室环境温度适宜，预防冷刺激诱发呃逆；保持床头抬高30°卧位，避免体位不当引起呃逆发生；做好饮食护理与宣教，避免进食过冷、过热以及速度过快，禁食辛辣刺激性食物；做好患者的心理疏导，满足患者的合理需求，预防焦虑、恐惧心理。

1.2.2.2 牵舌法 患者取仰卧位，嘱患者全身放松，伸出舌头；护理人员用生理盐水湿纱布包裹住患者舌苔的前1／3～1／2，双手握住，以水平方向外牵拉，牵拉力度不宜过大，一般以患者能够耐受为限。在牵拉过程中，指导患者呼出气体，并且尽量延长呼气时间。患者出现轻微恶心时，应放松牵拉，使舌体回复，待患者休息片刻，恶心缓解后再次牵拉。每次牵拉时间为30s，如此反复，直至呃逆症状完全缓解。

1.2.2.3 中医治疗 在应用牵舌法无效时，可选择中医中药治疗。患者由中医科会诊后，确定具体治疗方法。中医治疗师可针灸内关、合谷、足三里等穴位或穴位注射维生素B6，同时配合口服中医汤剂治疗，如丁香柿蒂汤等。

1.2.2.4 精神类药物的使用注意点 患者在应用牵舌法和中医治疗均无效时，才能遵医嘱使用盐酸哌甲酯肌肉注射来控制呃逆。使用药物期间，应严密观察患者的精神状态及有无肢体抽搐。一旦呃逆停止，要立即报告医生，及时停药，避免发生药物依赖。

1.2.2.5 标准护理流程的实施 实施前对全科护士进行标准护理流程的专项培训。先由负责流程设计的专科护士与神经外科诊疗专家进行讲解、示教与情景模拟。然后针对此次培训进行操作与理论考核，做到人人达标后正式执行。在临床工作中，由护士长负责监督与考核。

2 结果

2013年1～12月对我科20例术后发生顽固性呃逆的患者实施标准护理流程后，所有患者的呃逆症状均得到有效控制。其中，10例患者通过牵舌法，呃逆得到控制；1例患者通过中医中药治疗，呃逆得到控制；9例患者通过盐酸哌甲酯肌肉注射，呃逆得到控制。与我科以往全部依靠肌肉注射盐酸哌甲酯治疗相比，减少了55%的药物使用量，且所有患者均未发生因呃逆引发的并发症及精神类药物依赖。

3 讨论

3.1 实施标准护理流程的必要性 设计合理的顽固性呃逆护理流程，能够提高医护人员对神经外科术后呃逆的认识及对呃逆的重视程度。使控制呃逆的工作有章可循、有据可查，避免护理工作的随意性，确保工作质量与效率。尤其是对低年资护士，遇到患者发生呃逆时，可以按照标准流程执行，不至于束手无策或只知道通知医生处理。本研究结果显示，所有患者的顽固性呃逆症状均得到控制，且未发生其他并发症，说明实施标准护理流程对控制顽固性呃逆非常必要。

3.2 标准护理流程能够控制精神类药物的用量在标准护理流程实施前，我科全部依靠肌肉注射盐酸哌甲酯控制顽固性呃逆。此药物属丙胺类药物，为中枢兴奋剂，具有有效血药浓度维持时间短、需反复使用的特点。它对大脑皮层和丘脑在内的皮层下结构有兴奋作用，可使患者产生轻度欣快感，长期反复使用，可产生耐受性和依赖性［6］。本研究在使用盐酸哌甲酯前先应用牵舌法进行护理干预，再应用中医中药治疗的流程，使11例患者在使用精神类药物前呃逆症状就得到了控制，与以往相比，减少了55%的药物用量，从而减少了发生药物依赖的可能性。

3.3 标准护理流程体现了护理干预措施在治疗中的地位 本研究中，9例患者在护士使用牵舌法护理干预后，呃逆症状即得到控制，体现了护理干预措施在疾病治疗过程中的重要性与必要性。使护士们充分地认识到护理不能盲从于医疗、机械性地执行医嘱的道理。通过我们专业知识的不断积累，进行新理论、新方法的循证，制订与实施针对性的护理干预，也能够减轻患者痛苦，控制临床症状，显示了护理工作在治疗过程中的价值与地位，同时提高了患者与护士对护理工作的认同度。

（感谢黄翔医生对本文的悉心指导与帮助，特致谢）

［1］Marinella MA.Diagnosis and mafl，qgement of hiccups in the palient with advanced cancer［J］.J Support Oncol，2009，7（4）：122-127.

［2］丛林，吴云，梁庆成.呃逆与脑干病变［J］.临床神经病学杂志，2009，22（5）：79-80.

［3］Tay SS，Yadav RR.Novel use of baclofen in cancer patients for the treatment of hiccups［J］.Ann Acad Med Singap，2010，39（2）：154.

［4］刘亚军，吴峰，周莉红.哌甲酯注射液治疗呃逆的疗效观察［J］.中国药师，2013，16（6）：100-101.

［5］罗建华.利他林治疗顽固性呃逆68例临床观察［J］.华西医学，2009，24（3）：217-218.

［6］阮筱珠.盐酸哌甲酯治疗顽固性呃逆致药物依赖2例的护理［J］.护理与康复，2010，9（1）：89-90.