三腔喂养管用于重度烧伤合并应激性溃疡出血患者的临床观察

梁云

（北京积水潭医院，北京100035）

烧伤应激性溃疡（Stress Ulcer）又称Curling溃疡，是一种严重烧伤后消化系统并发症，除消化道黏膜水肿、充血、出血、糜烂外，严重者可发生消化道溃疡大出血或穿孔，直接威胁患者生命［1］。现代医学治疗大面积烧伤后应激性溃疡出血，在积极治疗原发病和消除应激因素的同时，主要以镇静、抗休克、控制感染、止血为主。对应激性溃疡出血患者传统治疗方案多给予禁食，使用鼻胃管、鼻肠管进行胃肠减压，同时通过静脉进行肠外营养（TPN）治疗。而TPN不能满足严重烧伤后对能量的需求，也不能促进胃肠功能恢复。因此，肠内营养治疗（EPN）是烧伤后营养治疗的首选。近年来，笔者单位将三腔喂养管应用于严重烧伤合并应激性溃疡患者，既能进行胃肠减压，又能进行肠内营养治疗，在有针对性进行溃疡治疗的同时，又满足了机体对能量的需要，取得了明显效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年2月～2014年2月收治的重度烧伤合并应激性溃疡患者42例，随机分为实验组和对照组，每组各21例。其中，男性24例，女性18例，平均年龄42.5岁。入选标准：伤后8h入院，休克期（伤后48h）内出现应激性溃疡，伤前无消化道溃疡史，总烧伤面积为30%～40%TBSA。两组患者性别、年龄、烧伤面积、基础疾病、烧伤治疗方案等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 两组患者均依据大面积烧伤治疗原则进行常规抗休克、抗感染、保护脏器功能（心、肝、肾）、创面处理等综合治疗。应激性溃疡治疗方案：两组患者均注射奥美拉唑抑酸药、止血药物。（1）对照组患者予禁食水、留置鼻胃管进行胃肠减压，并观察记录胃肠减压的量及性质，定期进行口腔护理，防止恶心导致再次出血。休克期后通过静脉进行TPN营养治疗；（2）实验组患者在征得本人／家属的同意后，由医生在内镜引导下放置三腔喂养管（德国费森尤斯卡比公司）进行EPN治疗。EPN治疗采用营养泵24h持续、均匀输注。配方营养液的初始输注速度为20～40ml／h，观察无不良反应，可增至60～80ml／h，一周后可达100～120ml／h。以后再逐渐增加速度，直至达到能够耐受和满足营养需要的速度。

1.2.2 评价标准 应激性溃疡诊断标准：临床表现有呕血、便血或黑便；大便潜血试验阳性；胃内引流物或呕吐物实验结果阳性；应用纤维内镜检查有出血性黏膜糜烂或同时伴有溃疡。溃疡控制标准：抽取胃液无血性或咖啡样液体；大便黄和便潜血试验阴性。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件包进行统计学处理。两组患者血性胃液恢复正常时间采用t检验，（）表示；入院时及治疗后第20天患者血清总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、氮平衡变化等计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血性胃液恢复时间 两组患者经过胃肠减压引流血性胃液恢复正常时间：对照组患者为（16.8±3.2）d，实验组患者为（13.46±2.7）d。两组样本均数经t检验，差异有统计学意义（t＝3.11，P＜0.05），即实验组患者在血性胃液恢复正常时间明显较对照组短。

2.2 两组患者入院时及溃疡出血后20d营养状况比较（表1）

表1 两组患者入院时及溃疡出血后20d营养状况比较

3 讨论

一般认为，大面积烧伤后应激性溃疡的发病机制是由于有效循环血量减少，引起胃壁黏膜血液供应减少，从而导致黏膜缺血、黏膜代谢降低、细胞迅速死亡而发生应激性溃疡。其它影响因素包括神经-内分泌失调、感染和心理应激等，都可导致或加重溃疡的发生、发展。改善胃黏膜血运、促进胃肠功能恢复是治疗应激性溃疡的关键。传统的应激性溃疡治疗包括：给予抑酸制剂、禁食、胃肠减压等，而对于严重烧伤合并应激性溃疡治疗还应包括抗休克、抗感染、保护脏器功能、营养治疗、积极创面处理等，其中抗休克及营养治疗尤为重要。

研究表明，烧伤后应激以及大量液体丢失引起的休克，导致胃黏膜屏障损坏，积极进行液体复苏、扩容的抗休克治疗，可迅速纠正胃肠道隐匿性休克，改善胃黏膜的缺血缺氧［2］。虽然H＋受体阻滞剂预防应激性溃疡的发生有一定的效果，但是发病率仍较高。烧伤患者由于应激反应，引起机体能量消耗增加，蛋白消耗增大，机体很快进入超高代谢及负氮平衡状态，对营养物质的需求增加。但由于消化器官的功能减退，对营养物质的消化吸收能力降低，患者在短期内可以出现严重的营养不良，影响创面愈合。因此，足够的营养支持可以为机体提供能量，增强免疫力，纠正代谢紊乱［3］。随着烧伤治疗研究的深入，肠内营养对胃肠道机能恢复及患者全身状况的改善越来越受到重视。肠内营养不仅能提供能量需求，而且可以改善胃肠黏膜的血液循环，保护胃肠黏膜的完整性，预防菌群失调和应激性溃疡的发生［4］。此外，胃肠道营养还可通过吸收全胃肠外营养所缺乏的谷氨酰胺和膳食纤维，为修复胃肠黏膜及合成体内的重要成分提供底物［5］。胃肠道补充营养不仅刺激胃肠产生胃肠激素，促进消化道蠕动和吸收，还可有效降低高分解代谢，防止肠源性感染的发生和发展［6］。Theilla［7］研究表明：给予全身情况欠佳的患者营养支持，将有助于预防溃疡的发生，并对已发生的溃疡起到治疗作用。王学军等［8］对肠内营养治疗应激性溃疡的临床试验结果表明：肠内营养组血性胃液恢复时间明显快于肠外营养组，并且其转铁蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数、体重等一些检测指标与治疗前比较均提高。本实验证实严重烧伤合并应激性溃疡治疗时，肠内营养组效果明显优于肠外营养组。

禁食及胃肠减压是治疗应激性溃疡的重要措施。既往的鼻胃管、鼻肠管存在胃液不能有效引流，更不可能用一根管子同时进行引流和肠内营养治疗，一般病人都放置二根以上导管来达到上述目的［9］。三腔喂养管有三个腔：负压吸引腔（末端可至胃，长95cm）、压力调节腔（末端可至胃，长95cm）、喂养腔（末端可至空肠，长150cm），可经负压吸引腔进行胃肠减压，同时经喂养腔为患者进行持续肠内营养，这种方法不仅简便，且安全、有效，而较长时间的肠外营养可能引起腔静脉导管感染和肝功能损害。另外，肠内营养治疗在休克期内就可实施，虽然初始输注量不多，但早期治疗的目的在于促进胃肠蠕动、增加胃肠道血流，对于应激性溃疡恢复可能有一定作用。由于喂养管置于空肠上端，输入营养液时不增加胃液分泌，负压吸引腔能将原有的胃液进行充分的引流，因此不会加重溃疡发展，有利于溃疡创面修复。有研究认为［4］，当肠内营养物通过肠腔时，能促进肠蠕动功能恢复，促使胃肠道激素分泌，改善肠黏膜屏障功能，减少菌群失调和水电解质紊乱的发生率。传统的禁食、胃肠减压、静脉营养输注虽然也能起到引流胃液、补充机体能量的作用，但并不能促进胃肠蠕动、改善胃肠道血运，而且静脉营养治疗常常需在休克期度过方能进行。另外，静脉营养输注常因烧伤大量补液而进行困难，造成机体得不到应有的营养治疗。

本研究结果提示：三腔喂养管能够在持续胃肠减压的同时行空肠营养，具有将引流胃液与肠内营养合二为一的优势，一根管路解决两大问题，对于重症烧伤合并应激性溃疡出血患者，既要引流胃液，还要补充循环血容量及营养治疗尤为适用，值得推广。

［1］孙永华，孙迎放.现代烧伤治疗与手术图谱［M］.北京：人民军医出版社，2003：1.

［2］张杨杨，邱啸臣，周国勇，等.严重烧伤后应激性溃疡的发病机制及防治策略［J］.医学与哲学，2013，34（6B）：77-79.

［3］孙聪北，孟姗姗，唐娜.大面积烧伤28例营养支持护理［J］.基层医学论坛，2009，13（21）：600.

［4］李维勤，李宁，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持［J］.肝胆外科杂志，2003，11（1）：8-9.

［5］余彦，吕思，唐朝晖.肠内营养支持对ICU患者细胞免疫的影响［J］.中国危重症急救医学，2000，12（2）：113.

［6］王芳，袁琴芳，汤雨虹.大面积烧伤患者早期胃肠道营养的护理［J］.中国误诊学杂志，2006，6（22）：4455.

［7］Theilla M.Nutrition support for wound healing in the intensive care unit patient.［J］.World Rev Nutr Diet，2013，105：179-189.

［8］王学军，黄 涛，贾建成.肠内营养支持在治疗应激性溃疡中的作用［J］.实用诊断与治疗杂志，2007，21（3）：235-236.

［9］李洁廉，陈怡，刘文清.三腔喂养管对重症急性胰腺炎胃肠减压和肠内营养的应用［J］.西南军医，200，11（6）：1047-1048.