中美高等临床医学教育比较研究

张晓刚

（西安交通大学第一附属医院，陕西西安 710061）

引言

高等医学教育在我国最初源自师徒传承制。新中国成立之初，参照苏联医学教育模式，至近年则更多倾向于欧美医学教育模式的改革思路，这两大经典高等医学教育模式曾对我国培养医学人才起到重大而深远的影响。虽然我国建立了包括在校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育的连续统一的医学教育体系，但由于近年来社会经济的迅猛发展、人口的迅速增长与老龄化、疾病谱与病因谱的改变使得世界范围的医学课程模式发生重大改变，我们逐渐意识到我国高等医学教育模式与发达国家间的差距，由传统高等医学教育模式培养出的医务人员难以满足当前“生物-环境-社会-心理-工程医学”新模式下的社会需求。我国目前的医疗工作普遍侧重于对疾病的诊治，而不重视病人的长期生活质量及预后的改善；偏重于高科技医疗手段及冗长的住院治疗，不重视基层门诊治疗及医疗服务的连续性；低估了社会心理、经济、家庭环境及职业方面的因素在医疗中的作用；不同医学院学制不同，对住院医生的培训时间也不同，使医疗部门很难制定统一的医疗质量和认证标准；多数医学教育着眼于提高医学生记忆事实的能力而不重视受教育者应用循证医学解决问题的能力；医生职业精神的教育及医患关系中医生的沟通能力教育甚少[1]。

当前，我国一方面面临着医学教育制度不合理所引发的卫生事业发展诸多障碍的问题；另一方面，医学教育不可避免的全球化趋势，使得高等医学教育制度必然要接受改革以面对与国际接轨的挑战。而同时我国医学教育又由于大规模扩招带来了教育质量问题，导致高等医学人才严重匮乏，导致我国高等医学教育改革迫在眉睫，而其中对于学制的改革完善又是最重要的组成部分[2-3]。因此，通过学习国外高等医学教育学制，探索国外先进的医学教育制度，取其精华，以提升我国医学教育、尤其是临床八年制教育的整体水平具有十分重要的现实意义。

一、美国高等医学教育发展

美国在18世纪早期，是以师徒承袭的学徒式的传统医学教育模式为主要的医师培训形式。典型的医师培训期要持续三年时间，在这一时期，学徒医士获得许可跟随开业医师学习医学理论并参加临床实践，其学习费用以做杂工相抵。这种学徒式的医学教育延续了几十年，并积累了丰富的医师培训经验，为早期私立医学院的出现奠定了必要的基础。

随着医学科学的发展，1765年美国创建了第一所医学院-费城大学医学院，之后培训过程由以往分散、随意的形式转变为有组织、有计划的活动，医学院课程教学逐步取代师徒培训成为医学教育的主导。但是，医学院的教学几乎是说教式的，没有一所医学院把临床实践教学作为教学计划的核心内容。

从1870年开始，美国的现代医学教育体系出现端倪。随着霍普斯金医学院的建立，学生入学不仅需要大学学士学位（college degree），而且医学院修业年限增加到了4年，每学年9个月，小班上课，频繁考试。实验教学与临床实习成为主要的教学使命。这使美国医学教育发生了质的变化，临床见习制度成为历史上最重要的教改成果。1905年美国医学院协会发布了《四年制医学课程建议标准》，1910年美国卡内基基金会（CCNY）与医学教育委员会（CME）联合出版了著名的《弗莱克斯纳报告》，从而美国的现代医学课程体系得到了稳步发展，逐步取代欧洲成为了全球医学教育的权威和圣地。随着美国开始全面推行医生执照制度，教学活动被程序化、结构化和正规化，以学科为基的课程教学模式得以全面推广，有效地保障了医学教育质量。

到二十世纪八十年代，针对医学课程体系存在的问题和社会医疗需求的变化，美国医学教育界对医学教育进行了重新审视和反思，提出了《医学教育的未来方向》、《为21世纪培养医生，医生的普通专业教育（GPEP）》等一系列重要报告，进一步明确了医学教育目的，强调了医疗实践教学的连续性，极力主张培养学生自主学习和解决实际问题的能力，为美国医学教育改革发展指明了方向。绝大多数医学院校从“教什么”到“怎么教”都发生了深刻变化。美国的医学教育也走进了正规的研究生教育层面（Graduation Education），称得上是世界上最严格的教育体系。申请者必须修完大学本科课程，取得学士学位，并通过美国医学院入学考试（Medical College Admission Test-MCAT）后，方有可能被医学院录取。

经过漫长的发展，美国现有医学院校133所，大部分归属于综合性大学，每年招收医学生人数为16000人，平均每所医学院每年招生约130人，各医学院在校医学生约400/500人。美国八年制医学博士教育称为4+4模式，医学院通常要求学生应在大学学习四年普通基础课程，获得学士学位后，再申请进入医学院学习四年的医学课程，毕业时授予医学博士学位（Doctor of Medcine，M.D.），通过率大约在38%。医学院昂贵的学费、严格的录取条件、繁重的学习任务、强度极大的住院医师训练使得八年制医学教育毋庸置疑地成为精英教育。

图1：美国医学教育发展[4]

二、我国高等医学教育发展

1866年，中国最早的西医教会医科学校“博济医校”（又称博济医学校）成立。1912年，国立北京医学专门学校诞生，成为中国自主创办的第一所国立医学校[5]。截至 1949年，全国共有医学院校44所，包括国立24所、省立7所、私立13所，在校生18800人[6]。这些学校的课程设置受到两次学制改革的影响：一是壬子癸丑学制，又称1912-1913学制，是1912年南京临时政府参照日本学制、结合中国的实际情况最终形成的学制系统；另一是1922年北洋政府公布了“壬戍学制”。壬子癸丑学制规定了医学课程的门数[7-8]，而壬戍学制规定医科院校课程至少5年。两次学制的颁布、实行，形成了我国以五年制为主体的医学教育体系，也规定了医学教育的必修科目。而1917年创立的协和医学院一直作为医学教育的特例存在和发展。

新中国成立后，虽然内地医学教育学习前苏联的高等医学教育单科性办学模式，进行院系调整，把医学院从综合性大学中分离出来，但是学制仍以5年为主。“文革”时期，高等医学教育受到严重破坏，仅招收3年制专科医学生。改革开放以来，我国医学教育较好地遵循了教育学规律，得到了快速发展。但是全国各家医学院校也出现了修业年限三、四、五、六年并存，比较混乱的情况。为此，1988年国家教委颁布了《关于试办七年制高等医学教育的通知》，决定将我国高等医学教育的学制逐步规范为：修业3年，暂不授予学位的医学专科教育；修业5年，授予医学学士的医学本科教育；修业7年，授予医学硕士学位的高等医学教育，当年批准了北京医科大学等15所学校自1988年秋季开始，试办7年制高等医学教育[9]。形成了我国高等医学教育学制以五年制为主体，三年制医学教育保障基层医疗卫生人力资源供给，少数学校开设七年制高等医学教育的高等医学教育格局。不容忽视的是在我国高等医学教育体系中，只有北京协和医院从1919年伊始就学习延用了美国医学教育的八年制。在随后的悠长岁月里，唯有协和坚守八年制。这种协和医院八年制一枝独秀的局面在2001年被打破，教育部允许一众主流院校试办八年制[10]。至今，已有大批临床八年制的医学生毕业，踏上工作岗位。

三、中美高等临床医学教育的比较——八年制临床医学

我国八年制医学教育属于医学精英教育，发展历程较短，初衷是培养医学精英人才并实现与国际医学教育接轨，是我国高等医学教育的新生事物，因此在某种程度上与美国的医学博士教育比较类似。有少数院校基本参照了美国医学博士的培养模式，实行八年一贯、两段完整的4+4模式[11]，以培养厚基础、宽口径、高素质、强能力、优潜质的医学专门人才。

然而，八年制医学教育培养模式的构建不仅需要深厚的理论基础作为支撑，更需要进行大量的研究、探索和实践，我国在推进过程中一些亟待解决的问题也逐步显现[13]。首先，在国家层面，欠缺专门针对八年制医学教育的基本要求、学位授予标准和住院医师规范化培训要求，八年制医学教育在现行医学教育体制中的定位、与其它医学学制学位的本质区别及如何接轨尚未完全理顺；其次，承担八年制医学教育任务的医学院校就如何开展八年制医学教育还未达成共识，普遍存在教育理念与现实需求之间的矛盾，主要存在以下问题：①培养目标定位差异大，从培养合格的临床医生到临床医学家、医学科学家不等；②招生入学录取标准单一，主要依据高考成绩，从高中毕业生中录取，学生的心理、心智和情商还不完全成熟，专业思想不够稳定；③学制内的重心逐渐向医学领域倾斜，医学前教育时间总体呈减少趋势，这与要打牢八年制医学生的人文社科与自然科学知识基础的初衷相背离；④培养阶段划分差异大，医学前教育和医学教育、临床能力培养和科研能力培养在时间上所占的权重比例困扰着医学教育工作者；⑤临床能力培养标准混乱，毕业后教育体系不健全，缺乏针对八年制的毕业后教育体系，有的将住院医师规范化培训内容全部归入毕业后教育，有的则在学制内安排了1-2年的住院医师规范化培训内容，八年制毕业生临床能力有较大差异，社会和用人单位无法用同一标准进行衡量；⑥科研能力要求各异，被各种论文发表要求“绑架”，从不要求发表论文到要求发表 SCI 论文不等，所授学位既有M.D.，也有 Ph.D.。随着这些问题日渐突显，改革八年制医学教育培养模式的呼声从医学教育专家到八年制医学生、从医学教育管理者到教学实践者越来越强烈，他们一致认为，我国八年制医学教育需要明确教学基本标准、学位授予标准和毕业后教育标准，建立一个新的相对统一、切实可行、能够满足高层次临床医学人才培养需求的八年制医学教育培养模式。

表1：中美医学临床八年制教育对比[12]

2012 年，教育部和原卫生部出台的《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》中提出“适应国家医学创新和国际竞争对高水平医学人才的要求，深化长学制临床医学教育改革，培养少而精、国际化的医学拔尖创新人才”，其核心就是要稳步发展长学制医学教育，培养具有宽厚基础、具有自主学习能力、终身学习能力、创新思维能力、临床思维能力、具有临床诊疗和科研创新潜质、能够参与国际竞争的高层次、国际化医学拔尖创新人才，对开展八年制医学教育培养模式研究提出了新要求。一方面，随着科学技术特别是现代生命科学的迅猛发展，医学科学技术呈高度交叉整合趋势，纳米科技、生物技术、信息技术和认知科学四大“会聚技术”的发展，将显著改善人类生命质量、提升和扩展人的技能，并使人类疾病的预防、诊断、治疗等发生革命性变化；另一方面，随着疾病谱变化和医学模式转变，慢性非传染性疾病已成为常见病、多发病，成为人们健康的主要威胁，医学模式由单一生物医学模式向“生物-心理-社会-环境”模式转变，引起疾病的心理、社会、行为因素显著增加，21 世纪的医学目标正从传统的诊疗模式向预防疾病和损失、促进和维持健康转变，并强调高度的人文关怀和深厚的人文底蕴。同时，医学标准日趋国际化、信息技术飞速发展、国与国之间卫生关联性不断上升，医学国际化趋势日趋凸显。医学科技的快速发展和医学自身的发展变化，要求八年制医学教育必须与时俱进、改革创新。

总之，八年制医学教育亟待建立科学合理、相对统一、能够普遍推广应用的培养模式，全面提升八年制医学教育人才培养质量，确保培养一批具有较高人文素养、能够充分参与国际竞争、能够在临床中解决重大医疗问题和各种疑难杂症的高层次临床医学人才，其遵循专业教育办学规律的实施经验也必将会影响我国其他学制的医学教育，促进高等医学教育质量的内涵不断发展和提高。

[1] 何孝崇,向焱彬.对中国高等教育改革的几点思考-美国专家严重的中国医学教育[J].西北医学教育,2007(2):37-38.

[2] 李震,万宝俊,舒涛,等.中美医学教育比较及八年制医学教育探讨[J]. 中国高等医学教育,2013(10):123-124.

[3] 张威,谢长勇,潘晨,等.中美高等医学教育比较与启示[J].中国高等医学教育,2011(1):1-2.

[4] 图门吉日嘎勒.美国医学教育历史与现状的考察研究[J].内蒙古民族大学学报(自然科学版),2008(5):354-360.

[5] 慕景强.民国时期西医高等教育史分期问题探析[J].中华医学教育杂志,2012,32(1):142-146.

[6] 孟群.中外住院医师/专科医师培训制度概况[M].北京:中国协和医科大学出版社,2010:8.

[7] 朱有瓛.中国近代学制史料第三辑(下册)[M].上海:华东师范大学出版社.1992:1.

[8] 卖纯.我国近百年来的医学教育[J].中华医史杂志,1982,12(8):209-215.

[9] 国家教育委员会.关于试办七年制高等医学教育的通知[J].中国高等医学教育,1988(2):1-2.

[10] 国家医学教育发展中心.教育部、国务院学位委员会关于增加八年制医学教育(医学博士学位)试办学校的通知(教育函[2004]9号)[EB/OL].(2013-05-12)[2015-03-02].http://www.cmne.org.cn/Article/411.html.

[11] 俞方,夏强,罗建红,等.借鉴美国医学教育培养卓越医学人才[J].中国高等医学教育,2011(2):3-7.

[12] 李亚平.中美八年制医学博士教育比较与调查研究[D].长沙:中南大学,2011:104-110.

[13] 裴群宇,栗昭霞,王景超,等.八年制临床医学专业课程设置和教学模式初探[J].中华医学教育杂志,2011,31(4):519-520.