风险管理在防范院前急救医患纠纷中的应用

王 鑫，崔晓丽

风险管理在防范院前急救医患纠纷中的应用

王 鑫，崔晓丽

目的探讨风险管理在防范院前急救医患纠纷中的应用。方法北京急救中心自2014年对院前急救医患纠纷实施风险管理，评估和识别院前急救过程中可能引起医患纠纷的风险因素，并分析实施风险管理前后的医患纠纷事件、风险因素发生次数及电话回访满意率。结果实施风险管理后，2014年投诉量明显低于2013年，差异有统计学意义（χ2=7.181，P=0.007）；造成医患纠纷最主要的风险因素是医方风险因素，2013年61起（58.10%），2014年27起（44.26%）；其次为社会风险因素，2013年28起（26.67%），而2014年22起（36.07%）。2014年电话回访满意率高于2013年，差异具有统计学意义（χ2=5.357, P=0.021）；其中针对医疗行为和处置措施的不满意事件分别下降了52.63%和24.00%。结论风险管理能有效减少院前急救的医患纠纷事件，提高急救人员的风险防范意识，有利于减少院前急救中医患纠纷事件的发生。

风险管理；院前急救；医患纠纷

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013-01-01至2013-12-31，北京急救中心院前共接诊108 141例患者，受理医患纠纷投诉105起（0.10%），引起医疗法律诉讼1例。北京急救中心2014年起对院前急救医患纠纷风险因素进行识别，并通过风险管理预防措施，提高院前急救过程中医患纠纷防范能力。

1.2 风险因素识别 对院前急救医患纠纷风险进行管理的第一步，即评估和识别院前急救过程中可能引起医患纠纷的所有风险因素，找出造成患者和家属对院前急救过程和结果产生异议，对急救工作人员服务

风险即实际结果与预期结果的偏差[1]。在院前急救医患纠纷中，表现为患者和家属对院前急救医务人员医疗服务的满意程度，与预期的满意差距越大，意味着风险越高。也就是说，医患纠纷风险产生的原因，是患者和家属对急救过程和结果不满意，从而引发的一系列赔偿或追责问题。随着我国经济的不断发展，人民生活水平的逐步提高，对院前急救服务水平要求也越来越高。但由于院前急救场所的开放性和复杂性、院前急救医疗处置的专业性和局限性、意外性伤害和突发性疾病病情变化的不可预测性，在急救工作人员救治患者时，医患双方更容易产生分歧，导致医患纠纷风险的增加。因此需对造成院前急救医患纠纷风险因不满意的潜在原因，主要分为以下几个因素：（1）社会风险因素，包括规章制度、急救车辆、设备等管理方面的问题；（2）患方风险因素；（3）医方风险因素，包括3个方面，①技术和管理风险因素。由于规章制度、急救车辆、设备等管理出现问题导致风险的增加。②道德风险因素。由于医务人员主观不良言语和行为导致风险的增加。③心理风险因素。由医务人员心理原因导致风险的增加。（4）疾病自身风险因素，院前急救的对象多为意外性伤害和突发性疾病，自身风险性较高；院前急救医疗处置手段有一定局限性，治疗和抢救效果与院内存在一定差距，也是引起医患纠纷的重要原因。

1.3 风险管理预防措施

1.3.1 提高急救工作人员风险防范意识和道德水准

通过案例教学、法律专题培训等多种形式拓宽急救工作人员法律知识层面，强化法律和风险防范意识，提高风险识别能力，明确处理医患双方的权利和义务，要求急救工作人员自觉维护医患双方权益；开展优质服务评比活动，倡导严谨、细致的工作作风，并对表现突出人员进行表彰奖励；加强党风廉政和纪律检查监督工作，严查习惯性违规和违纪行为。

1.3.2 强化急救工作人员沟通能力和心理素质 医患关系的融洽是减少医疗纠纷的前提[2]。开展急救人员沟通能力学习培训和经验交流，重视患者和家属的提问，注意沟通方式和语气，多进行心理安慰，使用规范化用语和通俗用语，避免专业性过强的词汇，提高自身亲和力，减少因沟通不畅导致的投诉和纠纷；进行急救人员心理疏导和急救现场模拟情景教学，提高急救人员重大灾害事故的处置能力和心理承受能力。

1.3.3 规范流程与环节管理，狠抓制度落实 完善《北京120急救网络院前急救管理规章制度》，修订《北京120急救网络突发公共事件紧急医疗救援应急预案》，坚持规范管理，定期总结分析并通报急救工作量、工作质量及工作效率情况。严格落实“三基三严”工作要求，建立急救药品、设备、车辆等各项交接和检查记录台账。严格医疗文书的填写,及时向患者和家属履行处置措施、患者病情发展变化、转运风险等告知义务，必要时签署知情同意书。

1.3.4 定期开展人员培训和考核，提高业务水平 开展了急救从业人员岗前培训、规范化培训、专题培训、航空救援培训和骨干培训等业务培训，病历、死亡医学证明书等书写规范培训，组织院前突发事件应急演练。开展病例书写、心电图大赛等评比活动，鼓励学术交流，提高急救人员业务能力。加大急救骨干人才培养力度，开设国际创伤生命支持、基础生命支持和高级心血管生命支持培训。

1.3.5 加强急救工作宣传力度，正确引导公众舆论

公开急救转运原则、收费标准等信息，在急救车醒目位置张贴价目表。利用网站、微博、微信和媒体等多种渠道宣传急救工作模式和急救知识，加深患者对院前急救工作性质、服务范围、工作程序和收费体系的理解和认识，引导患者和家属配合急救人员，维护院前急救工作秩序。

1.4 电话回访 成立电话回访组，120指挥调度信息系统记录的患者或家属拨打急救电话，包括患者姓名、性别、年龄、现场地址、呼叫电话、主诉病症、所调派急救车辆、联系方式等，每周随机抽取1个月内使用急救车的患者，由专职电话回访人员拨打电话对其进行回访，针对急救人员医疗行为、服务态度、医疗收费、处置措施和急救反应时间进行评价，患者仅需回答“是”或“否”，并对不满意事项进行详细记录，每周需拨打500个有效电话，如遇到关机、停机等无法进行回访的情况视为无效电话。

1.5 统计学处理 采用 SPSS 18.0统计软件进行统计。计数资料用频数及其构成比描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 风险管理前后医患纠纷事件比较 自实施风险预防措施后，北京急救中心2014年1-12月共接诊96 381例患者，受理医患纠纷投诉61起，未形成医疗法律诉讼，投诉率下降了61%，与2013年投诉量相比，差异有统计学意义（χ2=7.181，P=0.007）。

2.2 风险管理前后风险因素比较 造成医患纠纷最主要的风险因素是医方风险因素，2013年61起（58.10%），2014年27起（44.26%）；其次为社会风险因素，2013年计28起（26.67%），而2014年为22起（36.07%）；第三为患方风险因素，2013年计14起（13.33%），2014年降低至10起（16.04%），见表1。

2.3 风险管理前后电话回访满意率比较 2013年共有26 500例患者或家属接受电话回访，发生患者和家属不满意事件86件，满意率为99.67%；2014年共有26 000名患者或家属接受电话回访，采取风险防范措施后，回访不满意事件57件，满意率上升至99.78%，2014年满意率高于2013年，差异具有统计学意义（χ2=5.357, P=0.021）。其中针对医疗行为和处置措施的不满意事件分别下降了52.63%和24.00%。见表2。

表1 北京急救中心实施风险管理前后医患纠纷发生起数比较 （n；%）

表2 北京急救中心实施风险管理前后电话回访不满意事件比较 （n；%）

3 讨 论

20世纪90年代末，对医患纠纷的研究文献数量大幅度持续增加，医患纠纷也日益成为社会焦点和热点问题[3]。因其他的风险因素具有不确定和不可受控的特点，所以笔者所在急救中心采取的风险管理预防措施主要是针对降低医方风险因素。本研究结果显示，实施风险管理后，医患纠纷事件明显下降，患者和家属对急救医疗行为、急救人员处置措施和急救医疗收费的满意率明显上升，究其根源是由于急救工作的特殊性导致了患者和家属对急救医疗效果、处置结果及收费等政策的不满，表现为：（1）工作环境复杂。如野外事故现场混乱嘈杂、安全性差，一般只能就地施救；某些患者家中狭窄逼仄、灯光昏暗；转运途中颠簸不堪，急救车内空间狭小。（2）医疗手段有限。院前急救医疗工作并非是医学急救的全过程，属于在现场对患者常见病和意外伤害等症状进行初步诊断、对症处理和生命支持的救治前期阶段，急救车装载的设备和器材均属于基础性、便携性设备，可采取的诊断和救治手段十分有限，较院内急救有更大的不确定性和受限性。（3）患者病情多样。院前急救的患者病情复杂多变、年龄不一、病情变化中交织多种因素，涉及各类临床学科，有的甚至生命垂危，在短时间内快速进行初步诊断、处置和转运的困难较大，结果不可预测。（4）工作流程特殊。院前急救不同于院内日常就诊，患者使用的频率较低，一般群众对急救流程和服务范围缺乏了解。（5）工作内容繁复。急救人员行使医疗行为时，需兼顾现场环境勘察、秩序协调、信息上报、病情沟通、政策介绍及费用收取等工作，比院内医师担负更多工作内容。（6）社会影响力大。院前急救工作者处置突发意外灾害事故时，在院外单兵作战，直接受社会群众和患者家属监督，甚至会有媒体对医师的救治和转运等行为进行相关报道，易给急救人员带来心理压力。

受于急救工作机制体制的限制，急救工作的发展与患者越来越高的需求不匹配的矛盾始终存在，如忽视交通状况等客观因素，认为急救车到达不及时；不了解急救派车流程和急救资源的稀缺性，滥用急救资源等情况比较普遍。同时，急救人员的服务意识也有待进一步提高，在忙于救治患者时，个别急救人员来不及或疏于与家属详细沟通患者病情；有的言语急切，使用简短、命令式语句等，都是造成医疗纠纷风险的潜在原因。在今后的风险管理中，就是要针对院前急救特点和医患矛盾重点，继续完善风险控制措施，用前瞻性的思维进行风险控制，消除和减少风险因素的危害性。（1）使用转移风险策略。医疗责任保险制度对转移医患风险，减轻医院财务负担，降低医护人员的医疗责任心理压力，维护患方合法权益有重要作用[4]。开展急救人员医疗责任保险全覆盖工作，当出现医患纠纷时，由保险公司介入调解和赔付，变被动“赔偿”为主动“支付”，减轻了医疗纠纷风险的不良后果。在急救处置工作中，与患者签订《知情同意书》或免责约定，对患者病情介绍、采取救治措施、疾病不可预知性、转送医院等内容进行书面告知和约定，避免由此造成的风险危害。（2）建立风险预警体系。在院前医患纠纷风险防范中不能忽略任何一个环节，要实施全程监控。即建立有效的院前医患纠纷风险预警体系，成立风险管理小组，明确各部门风险管理职责，遇到纠纷苗头的事件，根据不同预警级别，及时向风险管理小组不同层级进行报告[5]，并采取相应措施。还要及时发现在院前急救过程中新出现的医患矛盾要点，或预先制订的预案和处理办法因外部环境等原因不再适用于实际情况等现象，不断对新的风险因素进重新行识别、评价和处理，形成一个连续循环的监督控制链条。

风险虽然不可避免，但通过有效风险管理是可以降低院前急救中事故的发生，将风险降到最低，减少其所带来的损失[6]。在采取相关风险预防措施后，急救人员提高风险的主动防范意识，一旦发现可能造成投诉或不满意的事件，能及时采取相应措施降低风险；严格落实出车前各项准备工作，减少和避免器械携带不全等差错发生；通过心理、沟通培训和经验交流，急救人员的心理素质、沟通能力和告知义务执行度有所提高，避免了患者和家属的误解；通过公示、宣传等手段，提高公众对急救工作流程和特殊性的理解，医患双方对急救工作认知差异造成的误会大大降低，患者和家属配合急救工作的意愿有所提高，对急救人员服务态度的投诉次数明显下降。

[1]刘 钧, 徐晓华, 刘文静.风险管理概论[M]. 3版. 北京:北京清华大学出版社，2013: 11-17.

[2]华 立，田 光，许德华，等. 医疗纠纷的处理及防范措施[J]. 临床误诊误治, 2011，24（5）: 8.

[3]常 健，殷向杰. 近十五年来国内医患纠纷及其化解研究[J]. 天津师范大学学报（社会科学版），2014，233（2）: 67-71.

[4]方 磊，杨 平，何成森. 风险管理视角下医患关系之心理因素影响及对策研究[J]. 江淮论坛，2013,（6）: 142-145.

[5]孙丽华. 院前急救工作中的风险管理[J]. 中国实用医药，2014, 9（2）: 260.

[6]陈晓琴. 院前急救护理中实施风险管理的探讨[J]. 全科护理，2012，10（3）: 251-252.

（2015-08-13 收稿 2015-09-08 修回）

（责任编辑 潘奕婷）

Application of risk management in preventing medical dispute of prehospital emergency care

WANG Xin and CUI Xiaoli. Hospital Adminstration Office. Beijing Emergency Medical Center, Beijing 100031, China

ObjectiveTo discuss the application of risk management in preventing prehospital medical dispute.MethodsSince 2014, risk management had been implemented by Beijing emergency medical center for prehospital medical dispute. Risk factors that may result in medical dispute in pre-hospital care process was estimated and recognized. Frequency of medical dispute events, risk factor occurrence and call back satisfaction rates before and after the implementation of risk management were analyzed.ResultsAfter implementing the risk management plan, the complaint rate was lower in 2014 than in 2013, and the difference was statistically significant（χ2=7.181，P=0.007）; the main causal factor of medical dispute was derived from hospital risk, 61 cases in 2013 （58.10%） and 27 cases in 2014 （44.26%）; the secondary was the social risk factor, 28 cases in 2013（26.67%） and 22 cases in 2014 （36.07%）; call back satisfaction rate was higher in 2014 than in 2013, and the difference was statistically significant（χ2=5.357, P=0.021）. Among them, dissatisfaction events of medical behavior and treatment measure were reduced by 52.63% and 24.00% respectively.ConclusionsBy utilizing the risk management, prehospital medical dispute events can be decreased, first-aid personnel’s risk prevention awareness can be raised, and it’s also beneficial to prevent medical dispute event during prehospital emergency care.

risk management; prehospital emergency; medical dispute素进行合理评估，建立完善的医患纠纷风险管理系统，以提升院前急救工作运行质量和效率，提高医务人员对医患纠纷的风险防范意识和解决能力，提高患者的满意率，促进医患关系和谐。

C912.6

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.10.004

王 鑫，本科学历，助理研究员，E-mail: liechichi@163.com

100031，北京急救中心院办