鼻内镜下鼻内外联合入路手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤

怀德戴俊徐敏王海旭汪守峰宋红毛张亚龙王建武周晓健金同爱

鼻内镜下鼻内外联合入路手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤

怀德1戴俊1徐敏2王海旭1汪守峰1宋红毛1张亚龙3王建武3周晓健3金同爱3

目的探讨鼻内镜下鼻内外联合径路手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤（sinonasal inverted Papilloma,NIP)Krouse分级II级以上病变的手术方法、疗效、应用价值等。方法对经过鼻窦冠位CT扫描及鼻内镜检查，评估为NIPKrouse分级II级以上病变，采用鼻内镜下经犬齿窝和中鼻道双进路联合的方法切除鼻腔鼻窦病变，并随访观察临床效果。结果35例患者均得以彻底切除肿瘤。术后鼻阻塞、一侧头痛、颌面部肿胀等均消失，且无严重并发症发生。8例有唇龈沟切口及面部麻木感，在4～8周内经局部按摩等治疗逐步恢复。部分患者术后出现鼻腔干燥、结痂等，经鼻腔盐水冲洗等治疗2～4周内逐步消失。术后鼻内镜正规随访0.5～7年，随访期间仅见2例术后3年复发，后行扩大根治性手术治愈。结论对术前Krouse分级评估为NIPII级以上病变，鼻外径路能够对单纯鼻内镜经鼻径路手术起到很好的补充作用，双进路联合切除鼻腔鼻窦病变,视野清晰、手术快捷、肿瘤切除彻底、并发症少，疗效好，有较好的临床应用价值。

乳头状瘤；内翻性；内镜手术；鼻外径路

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤（sinonasalinverted Papilloma,NIP)虽为良性肿瘤，但其具有易复发及恶变倾向等特征。目前鼻内镜手术为治疗NIP的主流术式，其虽有微创、视野清晰、面部不留瘢痕等优点，但术后仍有较高复发率，一般10%～20%左右[1]。特别是Krouse分级中的II级以上病变，由于病变范围较广，鼻内镜单纯鼻内径路手术往往难以彻底切净肿瘤，导致高复发，鼻内径路手术尚不能完全取代传统的鼻外径路手术。我们自2005年以来，应用鼻内镜下鼻内外联合径路手术治疗NIPII级以上病变,效果较为满意，报告如下。

资料与方法

1 一般资料

2005年1月～2014年5月于我院住院手术治疗的NIP患者，经本院病理科证实为鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤且随访资料完整的共35例，男24例，女11例，年龄25～75岁，平均48.8岁。均为单侧鼻腔鼻窦病变，左侧16例，右侧19例，有1次手术史7例，2次以上手术史8例。术前病理证实为NIP的22例，术后病理确诊的为13例。临床主要表现为单侧鼻阻、流涕、反复鼻出血、头痛、一侧颌面部胀痛麻木等。所有患者术前均行鼻内镜检查和鼻窦CT冠位+轴位扫描，按照Krouse[2]的分级法，II级10例：病变侵犯窦口鼻道复合体和筛窦，和/或上颌窦内壁及上壁，有/或无鼻腔受累，无恶变；III级22例：病变侵犯上颌窦的内侧壁、上壁、前壁或后壁、额窦或蝶窦、筛窦或鼻腔受累，无恶变；IV级3例：病变侵犯鼻外或鼻窦外结构，如眼眶、颅内、翼腭窝等，已恶变。术前鼻腔盐水冲洗、盐水漱口一天2次，抗生素预防应用3天。

2 手术方法

全麻插管控制性降压麻醉，头位抬高15～30度。先行鼻内镜下手术，中鼻道放置1%地卡因肾上腺素溶液浸湿棉片，鼻腔外侧壁用1%利多卡因肾上腺素溶液行浸润麻醉，同时将该混合液注射入腭大孔行翼腭窝封闭。切除钩突及全组筛窦，充分扩大上颌窦口，向上扩大至筛泡，向下至下鼻甲，向后至上颌窦后壁，向前至泪骨。累及中鼻甲者行部分或全部切除中鼻甲，累及蝶窦者行蝶窦彻底开放，术中需将与肿瘤相邻的黏膜及骨隔全部切除；累及额窦者行改良鼻丘径路额隐窝开放及病变切除，如经鼻内镜下仍不能彻底切除病变，则联合鼻外额部钻孔或眉弓辅助切口切开额窦前壁入路，行该术式者3例；在鼻内镜视野可及范围内，彻底切除除上颌窦窦内病变以外的肿瘤组织，并保留正常黏膜。必要时切除下鼻甲后2/3，应用电钻或咬骨钳切除下鼻道外侧壁至鼻底。为了保护鼻泪管，可以经泪小点插入一根泪道探针至下鼻道，作为标志。如鼻泪管已经受累，还应将肿瘤从鼻泪管切除，并向前扩大手术范围。手术在0°、30°、70°鼻内镜下交替进行，用电动刨削器结合不同角度鼻窦钳切除肿瘤和可疑病变等组织。然后经唇龈沟切口暴露犬齿窝，根据切除病变需要，必要时切口可向内至上唇系带，圆凿及咬骨钳经犬齿窝凿开上颌窦前壁，扩大骨孔至1.5cm×1.5cm左右，在鼻内镜辅助下，彻底清除上颌窦各壁的肿瘤及病变黏膜，尤其是肿瘤附着处的黏膜及粘骨膜要彻底清除，保证对局部实行骨骼化。上颌窦前壁及内侧壁开放后各边缘均应打磨光滑，不应留有骨嵴。对于可疑骨质，可用电钻或骨锉磨除部分骨质，必要时局部予以电凝，以避免肿瘤残留。鼻腔放置高膨海绵及凡士林纱条填塞，在海绵里各注入地塞米松及庆大霉素3ml，颌面部酌情加压包扎。

3 术后处理

术后常规预防应用抗生素及七叶皂甙纳，鼻腔滴用呋嘛庆大霉素溶液。术后48h取出鼻内填塞，每日冲洗鼻腔1～2次，5d后隔日从中鼻道窦口处冲洗窦腔。

结果

35例患者采用鼻内镜下鼻内外联合径路均得以彻底切除肿瘤。术后鼻阻塞、流涕、一侧头痛、鼻出血、颌面部肿胀等均消失，且无严重并发症发生。8例患者出现唇龈沟切口及面部麻木感，在4～8周内经局部按摩、热敷等治疗逐步恢复。部分患者术后出现鼻腔干燥、结痂较多等，经鼻内镜下换药清理及鼻腔盐水冲洗等，2～4周内逐步消失。术后鼻内镜及CT扫描正规随访0.5～7年，随访期间仅2例术后3年复发，后行扩大根治性手术治愈。

讨论

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤为常见鼻腔鼻窦肿瘤，多发于中年人，单侧发病为主，最多见于鼻腔外侧壁和中鼻道，尤其是筛窦、上颌窦等处，生长为侵袭性，可侵犯额窦及蝶窦，少数病变向颅内、眶内或翼腭窝等处侵犯。术前鼻内镜检查或肉眼观肿瘤有时与鼻息肉很难区别，鼻窦CT在骨质无明显破坏时也较难区别两者，故术前除常规鼻内镜检查和鼻窦CT或MRI外，还应常规活检，明确诊断后再决定手术方式,复发性者可术后病检。NIP虽为良性，但有侵袭性、高复发、易恶变等特性，至今未能明确其病因及发病机制，临床处理主要是手术切除及随访。

既往多采用鼻外径路手术，如鼻侧切开、柯-陆氏手术、面中部唇下掀翻、鼻外额窦开放等，虽然此入路术野暴露清楚，易于处理较广泛的病变，但手术损伤仍较大，术中出血较多，且由于裸眼观察病变分辨率有限，处理黏膜等病变较为粗糙，额隐窝等处病变易残留，面部还留有瘢痕，年轻患者尤其不易接受。1992年Kamel[3]和Waitz等[4]报道应用鼻内镜切除NIP获得成功。2000年Winter等[5]报道单纯鼻内镜手术治疗NIP的复发率为22.4%，鼻内镜手术联合鼻外入路复发率为16.2%。近年来，国内学者大量报道了关于鼻内镜手术联合其他入路治疗NIP的方法，均取得较为满意的效果。鼻内镜下手术，显示器对病变有放大作用，能够准确判断肿瘤侵犯范围，肿瘤得以彻底切除，同时鼻腔鼻窦正常的粘膜和结构也能得到最大限度的保护，术中出血相对较少，术后伤口麻木等并发症也少，且不留面部瘢痕。对于鼻侧切开不易清理干净的额窦内侧、额隐窝等病变，也可彻底清除，这是传统鼻外径路手术无法比拟的。但鼻内镜手术也有其局限性，在病变侵及上颌窦及额窦等时，尤其是病变位于上颌窦前壁、前下壁、或额窦的外侧部分时，即Krouse III级病例，尽管采用不同角度的鼻内镜可以看到病变，但要想完整切除却比较困难，容易残留导致复发。除与术者手术技巧、经验等有关外，与单纯内镜下手术存在一定的视觉上和操作上盲区有关。

鉴于以上单纯鼻外或鼻内镜手术的局限性，我们对病变范围原发于上颌窦前壁、前下壁、额窦外侧壁等或广泛侵及上颌窦各壁的KrouseII级以上NIP病例，在鼻内径路鼻内镜手术基础上，联合鼻外柯-陆氏手术入路进入上颌窦腔，犬齿窝创口可根据需要适当扩大，在多角度内镜辅助指引下，从容细致彻底清除窦内各壁病变。对来源于额窦且病变范围较广泛者，估计经鼻内入路难以窥清整个额窦腔且无法彻底清除病变者，可在患侧联合鼻外额部钻孔或眉弓辅助切口切开额窦前壁，由此入路和鼻内双径路导入鼻内镜，用筛窦钳、刮匙等彻底清除兜内病变。术中尚应注意对鼻泪管的保护，可经泪小点插入一根泪道探针至下鼻道，作为标志。但如病变已侵犯鼻泪管，还应将肿瘤从鼻泪管切除，并向前扩大手术范围。考虑到NIP肿瘤复发主要是在原发部位复发[4]，因此，对NIP原发部位的黏膜或黏骨膜要在鼻内镜放大显示下彻底清除干净，同时对病变窦腔局部及周围一定安全范围的组织进行骨骼化处理，对手术导致的骨嵴及可疑骨质，可用电钻或骨锉磨除部分骨质，必要时局部予以电凝，以避免肿瘤残留。另外，术前、术中病理取材时应在鼻腔黏膜充分收缩后鼻内镜下进行，从“息肉”隐蔽部位特别是基底部取活检，以保证活检的准确性[6]。

总之，对NIP病例术前、术中应明确病理诊断及病变范围，选择恰当的手术入路及切除范围，方能提高疗效，减少复发。郑春泉等[6]认为局限性NIP可在鼻内镜下完成手术，这也已成为国内外学着的共识；鼻内镜下鼻内外联合入路入路手术适用于KrouseII级以上NIP病例，该术式优点是对原发于或广泛侵及上颌窦、额窦的NIP病变，可以最大程度避免手术操作盲区，彻底切除微小病灶。郑春泉等[7]也认为对于难以窥及的部位，如上颌窦内侧壁、额窦外侧壁等，应采用鼻内外联合入路的方法，这样才为彻底切除肿瘤提供可能。故我们认为对于病变范围广泛或多次手术复发的III-IV级NIP患者，鼻内镜下鼻内外联合入路手术治疗是一种较为满意的选择，值得在临床进一步推广。

1 袁虎，王荣光.鼻腔-鼻炎内翻性乳头状瘤复发与恶变[J].国外医学耳鼻咽喉科分册，2002，6（1）：30-33.

2 Krouse JH.Development of a staging system for inverted Papilloma[J].laryngoscope,2000,110:965-968.

3 Kamel RH.Conservative endoscopic surgery in inverted Papilloma[J].Arch Otolaryngol Head Neck surg,1992,118: 649-653.

4 Waitz G,Wingand M E.Result of endoscopic sinus surgery for the treatment of inverted Papilloma[J].laryngoscope, 1992,102:917-922.

5 Winter M,Rauer R A,Gode U,et al.inverted Papilloma of the nose and Paranasal sinuses.Longterm outcome of endoscopic endonasal resection[J].HNO,2000,48(8):568-572.

6 王学海，李学忠，蔡晓岚，等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术入路的选择和疗效 [J].山东大学耳鼻喉眼学报，2008,22（6）：511-514.

7 郑春泉，孙宝宾，刘颖，等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术的术式选择[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（4）：283-286.

（收稿:2014-07-08）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.013

1 徐州医学院附属淮安医院 江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科（223002）

2 徐州医学院附属淮安医院 江苏省淮安市第二人民医院影像科

3 江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉科

戴俊，主治医师. Email:15140816@qq.com