内镜冲洗联合脑室外引流治疗脑室内感染的体会

陈建设 杨永飞 尹 凯 刘义宾

郑州大学第四附属医院神经外科 郑州 450044

内镜冲洗联合脑室外引流治疗脑室内感染的体会

陈建设 杨永飞 尹 凯 刘义宾

郑州大学第四附属医院神经外科 郑州 450044

目的 探讨内镜下冲洗脑室系统治疗脑出血和脑积水术后出现脑室内感染的体会和策略。方法 28例脑室系统感染患者采用内镜下冲洗脑室系统，术后留置脑室外引流管并每天抗生素冲洗脑室。结果 本组患者控制感染时间最短为8d，最长为45d；死亡3例，1例死于再出血，2例死于肺部感染引起的呼吸衰竭，其余患者颅内感染均得到有效控制。结论神经内镜下冲洗脑室并术后脑室内给药为治疗脑室内感染的一种有效方法。

脑室内感染；内镜治疗；脑室外引流

脑室内感染是神经外科手术后的常见并发症，主要出现在脑室系统出血行脑室外引流术后和脑积水行脑室分流术后。脑室是大脑内部的一个裂隙，内有脉络丛可分泌脑脊液在颅内进行循环，脑室系统出血以及脑室系统积水需要在脑室内植入引流管或分流管，感染则是脑室系统置管后最常见的并发症之一［1］，脑室内感染一旦出现，患者病情会逐渐加重，甚至危及生命，临床治疗比较棘手。2010-06—2014-02我科共收治28例脑室内感染患者，采用内镜冲洗，脑室外留置外引流管，同时每天应用万古霉素溶液冲洗脑室系统等一系列措施，取得较满意效果，现回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况 选取2010-06—2014-01我院收治的脑室系统感染患者28例，男20例，女8例；年龄11～78岁，平均42岁；脑室系统出血行脑室外引流术后感染23例，脑积水脑室-腹腔分流术后感染5例。

1.2 实验室检查 所有患者脑脊液常规检查显示细胞数、蛋白均不同程度升高，脑脊液颜色外观呈浑浊状，其中2例为脓性脑脊液，实验室检查显示白细胞及中性粒细胞均有升高，所有患者均行细菌培养及药敏实验，其中首次培养出细菌25例，再次培养出细菌3例，依次为：表皮葡萄球菌8例，大肠埃希菌5例，金黄色葡萄球菌5例，大肠艾希氏菌3例，粪肠球菌3例，铜绿假单胞菌2例，阴沟肠杆菌2例。

1.3 诊断标准 临床表现：清醒患者会出现发热、头痛、呕吐、颈强直等症状，昏迷患者会出现发热、呕吐、意识障碍加深等临床表现。实验室检查显示白细胞及中性粒细胞会不同程度升高，脑脊液外观浑浊状，细胞数及蛋白增高，脑脊液培养阳性。

1.4 治疗方法 一旦颅内感染诊断明确，首先根据培养结果静脉应用抗生素控制感染，对于感染不能控制的患者，则需要在全麻下从侧脑室额角进入，常规植入脑室镜，可以观察到脑室壁有絮状物，在脑室镜下拔除原有脑室引流管，用温林格液反复冲洗脑室，将脑室内絮状物及脓性分泌物冲洗干净，冲洗完后用万古霉素溶液冲洗脑室，留置脑室外引流管，术后每日给予万古霉素溶液冲洗，1～2次/d。拔除引流管指征为患者临床症状消失，脑脊液化验细胞数及蛋白正常，脑脊液培养结果阴性。

2 结果

本组患者控制感染时间最短8d，最长45d；死亡3例，1例死于再出血，另2例死于肺部感染引起的呼吸衰竭，其余患者颅内感染均得到有效控制。

3 讨论

颅脑手术术后颅内感染是手术的主要并发症之一，严重威胁着患者的预后和生命，如何控制颅内炎症是临床神经外科医生的重中之重。很多学者报道［2-3］，颅内感染病死率较高，由于颅内感染对人类危害极大，治疗较为困难，所以早期诊断、早期合理治疗非常关键。脑室内感染是颅内感染较常见的一种类型，常见于脑室内出血钻孔引流术后以及脑积水行脑室-腹腔分流术后。脑室内出血钻孔外引流术是一种常见的手术方式，由于引流管与外界相通，易发生颅内感染［4］，文献报道脑室外引流术后引起脑室内感染的比率达10％～17％［5］，而脑积水分流术后也存在着较高的感染率，脑室内感染由于有脑脊液的存在，很容易引起炎症扩散，同时炎症会进一步造成蛛网膜粘连或中脑导水管堵塞引起脑积水，如何尽快控制脑室内炎症是神经外科医师一个比较棘手的难题，传统的单纯静脉应用抗生素由于难以通过血脑屏障而效果差，再加上脑室系统感染后容易形成絮状物而粘连在脑室系统，所以很难快速控制炎症，很多学者也尝试了腰穿鞘内注射抗生素治疗颅内感染，可临床中发现由于蛛网膜粘连和人体的天然结构药物很难逆行进入脑室内控制感染。随着神经内镜的熟练应用，运用神经内镜产生的照明再加上脑室内天然的空间结构，为内镜提供了天然的操作场所。手术方法采用了右额小骨瓣开口，对于脑室分流术后引起的感染，可选择在内镜下行分流管脑室端拔出，防止直接拔管引起脑室系统出血，进入脑室后发现全部患者中脑脊液均有不同程度的浑浊，其中出现脓性脑脊液2例，7例脑室内出现分隔，其余的均出现有絮状物，脑室壁粗糙等，用温林格液反复冲洗脑室内将絮状物冲洗干净，不能冲洗掉的絮状物，可用抓钳取出，冲洗完毕后，脑室内置一外引流管并保留，以备每日冲洗使用。

脑室内抗生素的使用一直存在着争论，目前常用的能够鞘内注射的药物包括头孢曲松、庆大霉素等，而对于万古霉素能否脑室内注射仍存在争议，我们采用0.4g的万古霉素加入100mL盐水中配置成万古霉素溶液引流管冲洗，1～2次/d，并保留2h。万古霉素是一种广谱抗生素，同时根据培养结果联合静脉应用敏感抗生素，脑室内注射抗生素优势在于不需要透过血脑屏障这一关，直接作用感染灶区域，可有效杀死病菌同时，还可以减少静脉应用抗生素的不良反应［67］。张帅等［8］应用万古霉素冲洗同样取得了不错的效果。脑室冲洗注意事项包括：无菌操作：无菌观念是每一个外科医师都需要重视的问题，伤口每天更换辅料，严格消毒，向脑室内注射药物时速度不可过快，每次冲完后让冲洗液自然流出，不可抽吸，防止再出血，每次冲洗完后冲洗液保留2 h再放开引流管，使药物能充分的与脑室系统接触。关于拔管时间，有学者认为［9］外置引流管1周拔出最好。笔者临床发现，脑室内感染控制较难，拔管时间需根据脑脊液化验结果和患者临床表现而定，过早拔除外引流管则感染容易复发，本组患者拔管时间一般在2周左右，最长45d，1例出现继发性感染，给予再次脑室镜下冲洗，更换抗生素后感染得到有效控制。对于患者在冲洗过程中出现的病情反复，要及时化验脑脊液，根据培养结果更换敏感抗生素，本组患者中1例因再出血死亡，2例因肺部感染并发呼吸衰竭死亡，其余病情均获得有效控制，内镜下冲洗脑室，术后引流管冲洗取得较好效果，值得临床应用。

［1］Hill M，Baker G，Carter D，et al.A multidesciplinavy approach to end extornal ventricular drain infections in the neurocriticalcave unit［J］.NeurosciNurs，2012，44（4）：188-193.

［2］陈松劲，吴晓燕，倪侃翔.878份脑脊液标本培养的病原菌及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1 460-1 462.

［3］刘海玉.颅脑手术后颅内感染易感因素及耐药性分析［J］.当代医学，2011，17（27）：63.

［4］Alleyne CH Jr，Hassan M，Zabramski JM.The efficacy and cost of prophylactic and perioprocedural antibiotics in patients with exter nalventriculardrains［J］.Neurosurgery，2010，47（3）：1 124-1 127.

［5］鲁春鹤.神经内镜辅助下手术治疗脑室内感染［J］.中国伤残医学，2013，21（5）：89-90.

［6］修波，刘宗惠，李士月，等.抗生素生理盐水持续冲洗侧脑室治疗化脓性脑室炎一例［J］.中华神经外科杂志，1999，15（3）：184.

［7］张晓东，刘守勋，赵海康.颅脑手术后并发脑室炎的诊断及治疗［J］.中华现代医学杂志，2003，13（12）：107-108.

［8］张帅，张守庆.脑室内注射抗生素治疗高血压脑出血术后颅内感染的临床研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（8）：26-28.

［9］姚仕鹏，李忠阳.脑室冲洗治疗颅脑术后继发颅内感染的临床效果分析［J］.当代医学，2014，18（12）：120-121.

（收稿2014-05-12）

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1673-5110（2015）04-0090-02