微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床体会

周 兴 孙郑春 曹新亮 孙双华 李亚明 马旭东

郑州市第一人民医院神经外科二病区 郑州 450004

·医疗技术·

微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床体会

周 兴 孙郑春△曹新亮 孙双华 李亚明 马旭东

郑州市第一人民医院神经外科二病区 郑州 450004

微血管减压术；三叉神经痛；责任血管

原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是指在面部三叉神经分布区域内，短暂性、阵发性、反复发作性的剧烈疼痛，为临床较为常见的神经疾患，发病率为1.8‰［1］。但其发病机制至今尚未完全明了。目前，临床通常将三叉神经痛分为原发性与继发性两种，区别在于原发性三叉神经痛通常不表现出神经系统体征。治疗方法包括内科治疗和外科治疗，内科治疗通常以卡马西平、苯妥英钠等药物治疗，效果往往不满意。外科治疗的方式相对较多，有经皮选择性半月节射频热凝术、三叉神经感觉根切断术、三叉神经脊束切断术、周围支切断术、三叉神经节后甘油损毁术、经皮微球囊三叉神经节压迫术，三叉神经微血管减压术（mierovascular decompression，MVD）。MVD治疗PTN不但能从根本上解决三叉神经痛，而且能同时保留神经的生理功能，近年来被认为是治疗PTN的最佳方法。2012-09—2014-11我院采用MVD治疗PTN 45例，取得较满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012-09—2014-11我院收治的PTN患者45例，男21例，女24例；年龄39～65岁，平均52.3岁；病程1.8～11a，平均5.1a；左侧21例，右侧24例，疼痛均为单侧；疼痛位于第Ⅰ支者2例，第Ⅱ支者11例，第Ⅲ支者13例，第Ⅰ、Ⅱ支3例，第Ⅱ、Ⅲ支15例，第Ⅰ～Ⅲ支者1例。所有患者术前均接受过内科治疗（卡马西平、苯妥英钠等）效果不佳，且均未行三叉神经半月节阻滞术、半月节射频热凝治疗、伽玛刀等相关治疗。诊断标准：（1）有无痛间隙的发作性疼痛；（2）神经系统检查无明确的阳性体征；（3）有“扳机点”，疼痛发生可有诱因存在；（4）疼痛严格限制于三叉神经支配的区域。

1.2 方法

1.2.1 影像学资料：所有病例术前均行头颅CT或普通MRI检查排除颅内病变引起的继发性三叉神经痛；所有病例行高分辨率MRI扫描三叉神经，初步判断有无血管与神经密切接触。

1.2.2 术前准备：术前首先行详尽影像学检查，其目的不仅在于排除继发性病变，而且还可初步判断责任血管。对有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者，术前要经正规内科治疗至病情稳定以降低手术的风险。手术前1d备皮，本组采用患侧耳后枕部剃发，上达耳廓上缘水平，下至发际，后方至枕部中线。采用气管内插管静脉复合全身麻醉。

1.2.3 手术方法：取健侧向下的侧卧位。使头部下垂15°～20°，然后向健侧旋转10°～15°。颈部可稍前屈，将下颌部尽量靠近胸骨，使患侧乳突处于最高点，并与手术床平面大致平行，这样便于保持入路和手术显微镜光轴一致。采用乙状窦后入路，取乳突后发际内0.5cm与发际平行的竖切口，骨窗直径1.5～2.0cm，上缘可不必显露横窦，前缘至乙状窦，下缘接近颅底水平（骨窗前缘越接近乙状窦，手术操作过程中对小脑的牵拉越轻，术后可能发生的不良反应越小）。若乳突气房打开则需要骨蜡严密填封以防脑脊液漏。倒“T”形、“十”字形或“Y”形剪开硬脑膜并给予悬吊。用适当大小脑压板将小脑半球向内上方轻轻抬起，开始缓慢释放脑脊液，剪开位于小脑延髓池外侧的蛛网膜，使小脑自然塌陷（必要时可开放枕大池）。沿小脑幕方向，自岩静脉和面听神经间解剖探查并逐渐深入，锐性分离周围蛛网膜，充分游离三叉神经颅内的全段，探查三叉神经全段有无血管压迫，仔细寻找、辨认责任血管给予充分解剖游离后，向颅底方向推移使其离开神经根出脑干区（REZ区），然后将Teflon棉垫入责任血管和相邻脑干之间，使三叉神经根部免受责任血管的搏动冲击力，确保Teflon棉大小合适且固定稳妥不易移位，并且垫棉不宜过大以免造成新的压迫。以加有庆大霉素和地塞米松的生理盐水冲洗术区，查术区无渗血后，严密缝合硬膜并取肌肉筋膜或人工硬膜给予加固，钛网修补骨窗后常规关颅（本组病例术中均未放置引流管）。

1.3 疗效标准 参考Barker等［2-3］标准：治愈：术后疼痛完全缓解，无需继续治疗。缓解：术后疼痛有所较术前减轻，但需辅助口服药物治疗。无效：术后疼痛较术前无明细改善。

2 结果

本组术中41例（91.1％）三叉神经根部有接触或压迫的动脉血管，最常见的责任血管是小脑上动脉，共19例（42.2％），其次为小脑前下动脉11例（24.4％），小脑后下动脉4例（8.9％），多支动脉7例（15.6％）；岩上静脉作为责任血管4例（8.9％）。压迫位置处于三叉神经根部35例（77.8％），远端8例（17.8％），全程同时受压2例（4.4％）。术后43例疼痛症状消失，2例疼痛有所缓解但无完全消失，手术治愈率95.6％。所有患者均于术后7d出院。除1例切口短暂性脑脊液漏外，其余患者无其他手术相关并发症发生。

3 讨论

近年来，关于三叉神经痛的病因认识多倾向于周围性病因学说，即神经受到血管搏动性压迫所致。疼痛发作前常无预兆，为骤然发生的闪电样、短暂而剧烈的疼痛，患者常形容为电灼样、针刺样、刀割样或撕裂样的剧烈跳痛。其分布位于患侧三叉神经分布区域，如上、下唇，鼻翼、口角、牙齿、颊、舌等，特别敏感，稍加刺激即可引起疼痛发生，这些敏感区称为“扳机点”，PTN的临床诊断主要依靠典型的临床表现，而无相应的实验室及病理学方面的改变，各种影像检查也无明显的与发病有关的器质性病变，临床也无阳性神经系统体征，但需与牙科疾病、眼眶疾病、带状疱疹、下颌关节功能紊乱、丛集性头痛等相鉴别，这些疾病均无PTN的典型表现，另外须行颅CT或MRI检测排除肿瘤、血管畸形等。PTN的外科治疗方式相对较多，有经皮选择性半月节射频热凝术、三叉神经感觉根切断术、三叉神经脊束切断术、周围支切断术、三叉神经节后甘油损毁术、经皮微球囊三叉神经节压迫术，三叉神经微血管减压术以及MVD。MVD治疗PTN不但能从根本上解决三叉神经痛，而且能同时保留神经的生理功能，是当今被认为PTN最佳病因治疗方法。我院采用MVD治疗PTN患者45例，术后43例疼痛症状消失，2例疼痛有所缓解但无完全消失，有效率高达95.6％。

MVD手术的关键在于寻找和判断压迫三叉神经的责任血管，手术需彻底解除神经压迫。大多数学者认为，PTN的病理改变在三叉神经根出入脑干的区域（REZ区），故术中仔细探查该区域非常重要。由于三叉神经REZ区的范围远大于运动性脑神经，涵盖脑池段全长，故要求术中应做到三叉神经脑池段全程减压［4-5］。绝大多数患者术中能发现三叉神经区域受到压迫，其中小脑上动脉压迫占多数［6］，其他动脉包括小脑前下动脉、小脑后下动脉、基底动脉等；静脉作为责任血管压迫亦占一定比例［7］，且目前在国内大宗病例报道中表明，静脉性压迫稍高于国外组（20％～30％）［8］。部分患者术后无效或效果不明显，总结可能与以下因素相关：（1）责任血管遗漏：部分患者责任血管不仅局限于一根，也可能会有多根，手术中只将易发现与神经伴行的血管给予处理，而遗漏了位于深部的主要责任血管；（2）垫入棉片的移位：术后小脑复原及脑脊液的流动，使Teflon棉移位，责任血管又重新压迫三叉神经；（3）Teflon棉使用的不恰当：过大、较多，可能会导致神经弯曲及移位或造成了新的压迫点；过小、过薄，可能会导致分隔作用不明显。因此，Teflon棉的放置应尽可能的在不影响血管行程的情况下，使血管、神经接触点彼此分离并妥善固定。

神经减压亦是手术中关键的一步。提高手术效果首先应避免遗漏责任血管，尤其应注意三叉神经根部腹内侧方向增厚的蛛网膜可能存在包绕的细小的责任血管。因此，探查三叉神经需从脑干进入区至远端的出颅处，即全程探查。充分游离三叉神经周围任何可能的责任血管，最后仔细探查三叉神经腹内侧方，不应遗漏责任血管，发现责任动脉（或静脉）后要将动脉（或静脉）和血管襻尽可能的远离三叉神经根部，以减少血管与三叉神经再次接触的机会，同时还应注意不但要准确找到责任血管，而且还要探查压迫处是否有神经根的变形和萎缩。若未能发现明显的责任血管［9］，此时需锐性解剖三叉神经周围的蛛网膜，充分松解三叉神经全程。

总结分析了MVD的治疗过程，我们认为，对责任血管的探查和处理是关键的步骤，这需要熟练掌握桥小脑角区的解剖知识及娴熟的显微手术操作技巧。手术中应注意以下几点：释放桥小脑角区脑脊液不能过快，特别是对于老年、脑萎缩的患者，脑组织塌陷、脑压下降过快，可能导致其他部位脑表面静脉的撕裂出血或其他部位颅内出血；术中避免使用脑压板过度压迫小脑组织，脑压板可能会对小脑造成损伤，造成术后脑水肿或术后迟发性血肿；手术部位位于后颅窝较高部位，应避免对桥小脑角区与本次手术无关区域长时间过度刺激，须做到有的放矢。若术中对面听神经过度牵拉压迫，造成神经直接损伤或使滋养神经的血管受到刺激而发生痉挛，则会导致患者术后出现耳鸣、听力下降、面瘫等并发症。对粗大的责任血管如椎动脉，更应小心谨慎处理，由于血管搏动强、冲击力度大，很难达到神经减压的目的，此时仅需适当的调整压迫位置即可，务必不能长时间刺激血管。MVD治疗PTN的疗效确切，但对部分患者也可能是无效的，如不典型性面部疼痛，这仍需继续对PTN的病因、病理生理、发病机制等进行进一步的研究，以提高临床疗效。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：1 025-1 026.

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［4］Greenberg MS.Handbook of neurosugery［M］.New York：Thieme Medical Publishers，2001：373-380.

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（收稿2014-04-30）

R745.1+1

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1673-5110（2015）04-0108-02

△通迅作者：孙郑春，男，副主任医师。研究方向：颅脑损伤、功能神经外科