起搏器家庭监测的临床应用

弓旭东 蒋峻

起搏器家庭监测的临床应用

弓旭东 蒋峻

随着起搏技术的进步及适应证的拓宽，心脏起搏器植入数量不断增加，患者的随访和程控负担也越来越重。另一方面，目前应用的起搏器均具有诊断功能，可以诊断和记录各种心律失常的发生，包括无症状的房性和室性心律失常[1]。然而，这些记录在起搏器中的数据只有在对患者进行临床随访时才能调取出来。目前迫切需要有一种方法既可以减轻随访和程控的工作量，又能快速获取起搏器的工作状态参数。由德国百多力公司研发的家庭监测系统，

是2001年经美国食品药品管理局（FDA）批准的第1个远程监测系统，已在全球广泛应用[2]。国外研究表明，家庭监测系统对于植入起搏器患者早期发现心律失常事件和起搏系统并发症，减少随访次数，及时调整治疗是安全而有效的[3]。本研究旨在探讨家庭监测系统的信息传输准确性及家庭监测系统在心脏起搏器和植入型心律转复除颤器（ICD）心律失常事件发生中的作用，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2011年2月至2014年7月在浙江大学医学院附属第二医院植入具有家庭监测功能的心血管植入型电子器械患者33例，其中男性23例，女性10例，年龄52～80（68.4±9.2）岁。双腔起搏器28例，ICD4例，心脏再同步化治疗起搏器（CRTP）1例，植入适应证均符合中华医学会心电生理和起搏分会2010年修订的心脏起搏器治疗指南[4]。

1.2 方法患者在植入心脏起搏器、ICD后打开家庭监测功能，每日固定时间通过特殊移动装置（CardioMessenger，德国百多力公司）接收起搏器数据。所有数据通过分析后安全显示在网络平台，由随访医师调阅。监测和传输事件包括：（1）起搏系统相关事件，包括电池状态、心房心室导线阻抗、心房心室感知等。（2）疾病相关事件，例如室性期前收缩、室性心动过速事件，模式转换次数、心房颤动负荷等。将发生的异常事件随时通过电子邮件、短信和（或）传真方式发送给随访医师，由随访医师对事件进行分析与处理，决定是否对患者进行诊室随访或调整心律失常药物。

1.3 随访植入后3、6个月对所有入选患者进行常规诊室随访，了解患者症状、心律失常发作及药物治疗情况，进行起搏器程控调整参数，并与家庭监测的数据进行对比分析。

2 结果

2.1 随访异常事件发生情况截至2014年10月，平均随访时间（360±144）d，33例患者共接收信息24 516次，信息成功传输比例97.4%，无信息传输比例2.6%。对33例患者传输结果进行分析发现：因拒绝使用移动装置而失活1例（3.0%）。无异常事件的报警10例（30.3%），发生异常报警事件22例（66.7%）。家庭监测共发现异常事件89次，其中疾病相关事件73次（82.0%），系统相关事件16次（18.0%）。其中各报警事件情况：右心室阈值超出范围1次（1.1%）；右心室阈值管理失活5次（5.6%）；P波低于50%安全余量3次（3.4%）；R波低于50%安全余量7次（7.9%）；模式转换持续事件超过限制15次（16.9%）；模式转换次数超过限制6次（6.7%）；室上性心动过速10次（11.2%）；高心室率事件11次（12.4%）；心室率持续事件超过限制3次（3.4%）；高心室率事件次数超过限制1次（1.1%）；室性心动过速1次（1.1%）；平均心室率超过限制5次（5.6%）；室性期前收缩超过限制21次（23.6%）。

2.2 起搏系统相关事件8例（28.6%）植入双腔起搏器患者监测到16次起搏系统相关异常事件，其中右心房导线感知异常3次，右心室导线感知异常7次，右心室起搏阈值增高或管理失效6次。

2.2.1 起搏器阈值变化28例植入起搏器的患者术后6个月内右心室起搏阈值（0.74±0.04）V；3例植入Lumax 540 VR-T DX起搏器的患者术后3个月内右心室起搏阈值（0.65±0.06）V；5例患者（1例CRTP，4例ICD）术后3个月内右心室感知（11.2±0.5）mV，右心室起搏阻抗（578.1±34.4）Ω；CRTP患者术后6个月内右心房起搏阻抗（704.1±108.6）Ω。

2.2.2 电池状态28例植入起搏器患者电池状态均为良好，1例CRTP患者电池状态为良好，4例植入ICD的患者中电池状态电量为64%1例，正常启用3例。

2.3 疾病相关事件共17例患者监测到73次疾病相关异常报警事件。（1）房性心律失常事件分析：从家庭监测系统数据资料分析，1～3个月随访期间，共5例患者至少有1次心房颤动事件记录，发生率14.3%。家庭监测系统发现心房颤动时间较3个月随访时提前76d，较6个月随访时提前83d。（2）室性心律失常事件分析：从家庭监测系统数据资料分析，4例植入起搏器患者监测到平均心室率增快报警。4例ICD患者中有3例监测到室性期前收缩事件，2例监测到室上性心动过速事件，1例监测到1次室性心动过速事件。

3 讨论

通过互联网对植入心脏起搏器的患者进行家庭监测具有里程碑意义。此系统的接收器或发射器为一个比手机略大可以移动的装备，命名为CardioMessenger，能与半径2m内的起搏器接收范围进行无线通讯，并且每天以固定的时间间隔无线发送数据至监测中心，而且在临床相关事件发生的即刻也会实时发送数据。设在德国的监测中心接受信息后由计算机对数据进行自动分析和处理，然后发送到网络终端供医师浏览，也可以以传真或短信的方式发送给患者的家属、护理人员或监护人。国外研究表明，家庭监测系统对于植入起搏器患者早期发现心律失常事件和起搏系统并发症，减少随访次数，及时调整治疗是安全而有效的[5]。

家庭监测可以更早地发现各种事件。首先，监测导线功能障碍和装置相关问题。当出现电量不足、因参数设置不当导致室性心律失常监测关闭等类似功能障碍时，患者并非一定出现不适症状，往往不易及时发现。家庭监测可以明显缩短装置和导线功能异常被发现的时间，减少不适当电击次数。2011年发表的远程通知减少临床决策时间评估研究（CONNECT）在对136个研究中心的1 997例患者进行了15个月的随访，结果发现与传统的门诊程控随访相比，通过无线遥测系统对临床事件的自动报警，可以显著缩短从临床事件发生到做出临床决策的时间，并明显减少了因室性心律失常事件而导致住院的时间[6]。家庭监测系统在对无症状的临床静息事件的检出方面，如无症状性心律失常等，有更明显的优势，能在第一时间发现静息事件，并将数据上传，使静息事件在常规随访到来前被提早发现，提高了由发现到临床干预的效率，从而提高患者生活质量。

本研究共纳入33例植入起搏器或ICD患者，数据传输的成功率为97.4%，信息传输比例较高。但尚有2.6%的信息未成功传输，主要由于患者对家庭监测系统的了解不够，其中使用不当占48.2%，住院占22.9%，外出占21.7%，主观拒绝使用占2.4%，无联系方式或联系不上占4.8%。因此，需要不断提高医务人员对家庭监测系统的认识，加强对患者宣教，提高患者接受度。本研究结果提示，对于植入双腔起搏器或ICD的患者，家庭监测功能是一项安全可靠的远程监测方法，可以早期发现疾病相关事件及起搏系统相关异常，并可能及时进行临床干预，以减少心律失常，尤其是心房颤动的发生和进展，有利于改善患者的预后。本研究3个月内发现起搏系统相关异常事件共16次（占所有事件数的18%），家庭监测系统发现异常事件的时间均早于3个月门诊随访时发现相应事件的时间。

远程监测中最常出现的快速心律失常是房性心律失常，心房颤动在起搏器植入患者中是一种最常见的心律失常之一，而高负荷的心房颤动，即使没有任何症状，都是中风和死亡率增加的独立危险因素[7-8]。既往的研究证实，远程监测系统的应用与传统随访的方法相比，可以早期诊断心房颤动的发生与进展，特别是有利于临床医师进行提早干预[9]。在我国学者戴研等[10]进行的研究中，97家医院的患者植入具有家庭监测功能的起搏器（德国百多力公司），应用远程无线家庭监测系统每日自动传输起搏器信息，特殊报警事件随时传送,在有信息传输的615例患者中478例（77.7%）均可见异常报警事件；家庭监测系统发现异常事件的时间均早于3个月和6个月门诊随访时发现相应事件的时间。

本研究人群中，有14.3%的患者在随访期间至少记录到1次心房颤动事件，其中60%以上的患者既往并无心房颤动病史，提示起搏器植入患者中合并心房颤动者占有相当大的比例。家庭监测优势之一在于能够早期发现快速性心律失常，特别是心房颤动和室性心律失常的发生，从而尽早进行临床干预。本研究中所有异常报警事件，均实施相关治疗方案，避免了严重临床事件的发生。

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[5]Stellbrink C,Hartmann A,Igidbashian D,et al.Home monitoring forpacemaker therapy∶Intermediate results of the first European multi-centerstudy[J].PacingClin Eletrophysiol,2002,25∶686.

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2014-12-19）

（本文编辑：杨丽）

310009浙江大学医学院附属第二医院心内科（弓旭东系浙江省海盐县人民医院在职硕士研究生）

弓旭东，E-mail：gxd003110@163.com