董治中主任医师健脾疏肝法治疗慢性肝病

李景华，蔡丽威，李 想

(松原市中医院，吉林 松原138000)

董治中主任中医师，是吉林省名老中医，原扶余县中医院院长，县政协副主席，董老一生以“致中和”为最高理想境界，崇尚“和”法，善用健脾疏肝法治疗慢性肝病，常用方为小柴胡汤和逍遥散。现就董老应用健脾疏肝法治疗慢性肝病的经验，总结如下。

1 慢性肝病的病理基础

慢性肝病主要是指慢性病毒性肝炎(如乙肝、丙肝)、慢性脂肪肝、自免肝等以迁延6个月以上为特点。虽然慢性肝病的致病病因不同，但是在此阶段往往有一些比较相同的病理改变，即肝郁脾虚，抓住这些具有相同病机的关键，根据中医“同病异治”与“异病同治”的原理，采取以“和”法为主的健脾疏肝方法治疗，可取得满意疗效。笔者通过跟随董老出诊和查房，亲眼目睹董老治疗慢性肝病的过程，虽然湿、瘀、毒、虚在慢性肝病的病程中都有不同程度的存在，但是肝郁脾虚是主要的病理基础［1-2］。

董老认为，肝病其病位在肝，但是主要影响脾的功能，首先从解剖来看，肝与脾通过筋膜相连，肝属木，脾属土，肝木有病，常常首犯脾土;另外从脏腑的功能来看，肝主升发，脾主升清，肝藏血，脾统血，二者在气机的升降，气血的运行方面密不可分，在生理上相互为用，在病理上相互影响。

慢性肝病的发展进程中常见湿、瘀、毒、虚。肝气不舒，气机的升降失常，影响了脾的运化功能，脾主运化水湿，脾气不运，水湿代谢失常，势必造成水液的停留而不去，造成眼睑和下肢的水肿、腹泻、恶心呕吐等脾胃运化失常，湿邪停滞的表现［3-4］。外感湿热毒邪，久而不去，湿蕴成毒，毒居体内，影响脏腑气血的功能，或逆乱，或熏蒸，产生黄疸，见尿黄、目黄，甚至毒邪侵犯营血，而出现各种出血症。

毒、湿、瘀久而久之，必然要耗伤气血，造成“虚”，虚的主要表现是气血阴阳的虚弱，气虚、阳虚、阴虚、血虚，气虚则自汗、神疲、乏力;阳虚则寒自生而畏寒、肢冷、小便清长;阴虚则生内热，五心烦热、潮热、盗汗;血虚则面色无华、口唇淡白、失眠多梦。湿、瘀、毒、虚均会导致肝郁脾虚，同时肝郁脾虚也最易产生湿、瘀、毒、虚，肝郁脾虚是本阶段最主要的病理基础，因此抓住这一阶段的病理关键，就可以采取疏肝健脾法进行治疗。

无论是病毒性肝病、脂肪性肝病，还是自身免疫性肝病，其在疾病的某一个阶段，往往可以表现出相同的病机变化，即肝郁脾虚，这就是中医辨证治疗的基础，因为虽然某几个疾病其病机和转归不同，但是当它们处在某个病理阶段，具有相同或相似的病机时，就可以采取比较相同或相近的治疗原则和方法，针对性地解决本阶段的主要问题，在此基础上可以加减某些药物针对疾病的不同所出现的特殊症状。

2 健脾疏肝法

健脾疏肝法首见于《内经》，《内经》云:“风起火来，木之胜也，土湿受邪，脾病也焉”。《难经》亦云:“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉。”东汉张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证·第一》开篇就论述了治肝实脾，这也是健脾疏肝法的先河，仲景曰:“问曰:上工治未病，何也?师曰:夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，……此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。”其精髓就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，说明了疾病的脏腑传变规律和治疗方法的模式，掌握了这一原则就可解决更多的疾病诊断和治疗［5-6］。

健脾疏肝法属八法中的“和法”，和者，调和之意，《内经》云:“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精神乃绝。”“和”就是通过调和体内的阴阳、气血、气机、脏腑的平衡而达到治疗目的。健脾疏肝法讲究治疗中要注意处理好调肝和理脾的关系，董老认为健脾疏肝法基本上可以包含两方面的含义。第一，脾胃居于中州，为气机升降的枢纽，脾气主升，胃气主降，二者共同发挥其生理功能，《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”在脾胃的共同作用下，饮食物完成了消化、吸收、疏布、排泄等一系列生理作用。肝病虽然病位在肝，但是与脾的关系密切，一是肝病直接影响脾的运化功能，脾的运化失常就会导致一系列水液和精微代谢敷布障碍的症状;另外脾的运化功能失常也间接影响肝病的恢复，两者互相影响。所以董老认为肝病不懂治脾，非其治也。第二，治肝不宜戕伐太过，过用苦寒伤胃、破血消痞的毒性药物，则极易损伤肝体，肝体受损，必然会影响后续治疗和预后。“有胃气则生，无胃气则亡”，在使用有毒中药和苦寒太过的中药时，必须要谨慎从事。主张顺肝之性，或攻，或补，或攻补兼施，应顺肝木的条达之性，用些花类等舒展之药，不伤肝体，慢慢修复损伤的肝脏;或者用苦寒和毒性药物后，采用补益的办法尽量减少药物的毒性。

3 治肝实脾理论对于慢性肝病的临床意义

健脾疏肝法是《金匮要略》“治肝实脾”理论的进一步发展，对于指导慢性肝病的治疗有非常重要意义，因为慢性肝病在某个病理阶段存在着肝郁脾虚的共同病理基础，所以健脾疏肝法就能很好的解决这一病理关键［7-9］。1)健脾疏肝法通过应用花类、叶类等疏肝解郁轻轻之品，有利于通过疏泄肝脏的气机，顺肝木条达之性，使气机条畅，气机升降恢复，则肝体得复。2)健脾疏肝法有利于使脾胃发挥好其运化之能，脾胃主运化，一来运化水谷精微，二来运化水湿，只有运化正常，才能使精微得到正常敷布，通过肺的宣发和脾的升清而使精微布散全身;同时对于代谢过程中产生的废物，分清泌浊，排出体外，使水湿自有去路，各归其位。只有升降正常，人体精微和水液代谢平衡，则气机条畅，五脏安和。3)健脾疏肝法，柔而不刚，如初春之雨，点点滋润，慢慢渗透，而发挥滋润的作用。这种和风细雨的作用，如“润物细无声”，达到不治黄而黄自去，不治毒而毒自去的目的。且不伤肝脾，肝体得养，肝用得发。

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