从五脏论治2型糖尿病

史云秋，王 旭

(南京中医药大学，南京210029)

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。根据国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的分型标准(1999)，其中以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到胰岛素进行性分泌不足伴胰岛素抵抗的称为2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)［1］。据调查［2］，目前全球约有 2.85亿糖尿病患者，到2030年将上升到4.38亿，90%以上的为2型糖尿病［3］。中医学对本病的认识最早，且论述甚详，属“消渴”的范畴。消渴之名，首见于《素问·奇病论》，根据病机及症状的不同，《黄帝内经》还有消瘅，肺消，膈消，消中等名称的记载。近年来中医对2型糖尿病的研究不断深入，发现2型糖尿病的发生、发展与各脏腑的生理功能、病理变化有着密切的联系，正如《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”多数医家认为本病主要与肺、脾胃、肾关系最为密切，亦与肝、心相关，据此辨证用药在改善本病症状、防治并发症等方面均取得较好的疗效。

1 从肺论治

《医学心悟，三消》说:“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”。张素清名老中医在治疗上消时，联系吴氏“治上焦如羽，非轻不举”的思想，多选用甘淡辛凉之药，先清其热，再以甘淡之品补肺、益阴、润燥。临床治疗选方多以消渴方、玉泉丸或二冬汤为主方加减化裁［4］。刘诗蓉等［5］认为从肺论治消渴宜分为肺气虚、肺阴虚两个证型，临床分别予补肺汤或玉屏风散、生脉散，取得较好疗效。

2 从脾(胃)论治

现代2型糖尿病患者多在中年以上起病，发病时并无明显的“三多一少”(即多饮、多尿、多食及消瘦症状［6-7］。第五永长等［8］认为多种致病因素损伤脾胃，导致脾虚、脾不散精病理形成之后会产生诸多临床疾病。饮食、情志、劳欲等病因直接或间接的损伤脾胃，导致脾失健运，脾不散精，脏腑失于精微滋养，阴虚内燥，炼液成痰，血脉瘀滞;痰瘀阻络，络脉闭阻或血溢脉外可引发中风偏瘫，此即“脾不散精”，而导致糖尿病及其并发症的中医病机。

在临床上，补益后天脾胃是气血充盈、五脏六腑得以濡养、治疗2型糖尿病的关键。谢春红等［9］认为健脾和胃是该病治疗的基本原则，并且应始终贯穿于糖尿病的整个治病过程中。张木森等［10］认为脾气虚弱，气机不利致气、血、水代谢失常，痰、湿、瘀、火互结是糖尿病发生及其并发症基本病机，认为治疗上应以“补益脾气”为主，并根据脾气阴阳虚之偏重，加用滋阴生津或温健中阳之品;在本病传变之际，出现心、脑及其他部位血管梗死病变时，应及早予养血活血之品;并主张早期投用温化痰饮或清热化痰的药物，以防脾虚湿聚，产生痰饮，切断传变并发症的途径。高玉芳［11］则把糖尿病从脾胃辨证分为以下3型:1)湿邪困脾，中焦失运证，该型多见于肥胖型糖尿病伴高血压、高血脂、冠心病、高胰岛素血症，也称之为代谢综合征，治以运脾化湿之品;2)脾胃燥热，脾阴耗伤证，该型多见于胰岛素分泌不足，有明显的“三消”症状，治以滋阴清热之品;3)脾气亏虚，血瘀阻络证，该型多见于消渴病日久，致诸多并发症，治以益气活血之品。邹耀武［12］临床治疗脾虚胃热型消渴病时，在传统常规降糖药物的基础上加用半夏泻心汤加减，可使2型糖尿病患者的症状减轻，平稳降低血糖水平，低血糖反应较少，且安全有效，易于耐受。

3 从肾论治

中医从肾治疗糖尿病自古就有立法方药，强调治病求本，其本皆在肾之下焦，辨证治疗分为肾阴虚，肾阳虚，或者重视气阴双补，益脾补肾，皆有很好的疗效［13-14］。由于传统认为，消渴基本病机为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。无论上、中、下“三消”定病位于肺、胃、肾，还是分期分型辨证病位在肝、脾、肾，基于肾为一身元阴之根本，久病及肾，故治疗消渴病以补肾养阴治法历来受到重视。南宋医家陈延之在《小品方》将消渴病分2型:肾之虚冷证治疗用方遵张仲景，服八味肾气丸以温肾阳;肾之虚热证其选方用药亦多为清热养阴生津之品［15］。

现代名医张清华根据病情进展，从肾辨证分为3型:1)肝肾气阴两虚，湿瘀内阻型，治宜滋补肝肾，益气活血，方用芪蛭二黄汤(经验方);2)脾肾阳虚，气血双亏型治宜温肾健脾，益气活血，方用参芪附黄汤(经验方);3)阳虚水泛，浊阴上逆，气血阴阳俱虚型，治宜温阳利水，调补气血，治疗方剂为济生肾气丸加减［16］。谢小强［17］则认为治疗应以滋阴补肾、清热益气为主，六味地黄丸为中医补阴药代表方，具有滋阴补肾的功效，对肾、肝、脾三阴并补，而重在滋补肾阴。临床应用发现该方可以降低血糖，疗效确切。

4 从肝论治

李道本等［18］认为胰岛素抵抗、2型糖尿病的发生、发展，肝郁是始动因素，而后致肝郁化火、气伤津亏、痰浊和瘀血内生而产生消渴各症。周则卫［19］认为肝气郁结、肝经实热、肝血瘀滞很可能是胰岛素抵抗的另一致病因素。

关于疏肝解郁治疗糖尿病，历代医家早有认识。仲景于《伤寒杂病论》中曰:“渴欲饮水不止者，文蛤散主之。”元·朱丹溪《丹溪心法·消渴》中有用顺气散(川楝子、枳壳、赤芍、大黄)治疗消渴的记载，可见朱氏对疏肝理气的重视。

杨远绪［20］指出调畅气机是糖尿病的治疗大法。王冰梅［21］在临床工作中将与情志有关的消渴病分为3种类型:1)肝阴不足型:方选芍药甘草汤加减，以柔肝缓急，养血复阴;2)胆火灼津型:方选小柴胡汤加减，和解少阳，清泄胆热;3)肝寒气郁型，方选逍遥散加附子、吴茱萸、肉桂，以理气暖肝，临床均取得较好疗效。刘诗蓉等［5］从肝论治消渴将其分为肝郁化火证、肝郁血瘀证，分别治以疏肝理气滋阴，活血化瘀之品。陈洪艳［22］亦认为从肝谈中医消渴是消渴理论的补充与发展，尤其是代谢综合征、脂肪肝、酒精肝患者，在辨证消渴的同时加疏肝理气之品，会收到事半功倍的效果。

5 从心论治

心在糖尿病发病过程中亦起到一定的作用，先哲早有定论。《素问·气厥论》云:“心移寒于肠，肺消。”认为上消的形成:原因责于心，而非肺的原因。《医宗已任篇·消渴》称“消之一病，原于心火炽炎。”张子和《儒门事亲》谓:“夫身之心火甚于上，为膈膜之消”。

刘河间确立了消渴病的治则为“补肾水之虚而泻心阴热之实，除胃肠燥热之甚，济人身津液之衰”。这一治则，遂为后世医家之圭臬，而备为喻嘉言等医家称诵。至今，清热降火仍为治疗消渴病的常用之法。刘诗蓉等［5］从心论治消渴将其分为3型:心阴虚证，方可用天王补心丹加减;心血瘀阻证，方用血府逐瘀汤加减;心气血两虚证，方用归脾汤加减，临床均取得良好疗效。

6 结语

中医治疗2型糖尿病是以整体观念、辨证论治为主，从五脏辨治本病，虽有所侧重，但其之间亦可兼见，因而要辨别并治。正如《医学正旨择要》消渴篇在病证上虽有上、中、下三焦分证，但又重视脏腑间的相互联系，具体描述上常常涉及两个以上脏腑，很少只言一脏一腑，对后世辨证论治该病颇多启发［23］。

近年来中医对2型糖尿病的研究不断深入，中医药治疗2型糖尿病经验丰富，无论是在消除症状方面，还是改善生化指标方面，都取得了满意的疗效。从五脏论治2型糖尿病是中医治疗糖尿病理论的补充与发展，是值得研究与探索的途径。今后临床辨证施治中，要发挥中医药的整体性、综合性优势，并进一步加强相关性研究，开辟中医药防治的新天地。

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