活血化瘀法治疗恶性腹水

林 琳，张 梅，李 平

(1.安徽中医药大学，合肥230000;2.安徽省立医院，合肥230000)

恶性腹水诊断后的平均生存期为20周［1］，淋巴瘤腹水平均总生存期(overall survival，OS)为58～78周，卵巢癌为30～35周，胃肠道肿瘤来源的仅为12～20周，而肿瘤来源不明者约为7～12周［2］。恶性腹水常提示肿瘤晚期，加重患者恶液质状态，加快肿瘤进展，严重影响患者生活质量，缩短生存期。中医治疗腹水常以健脾补肾、温阳利水、行气活血等为治则，癌性腹水则兼活血化瘀、软坚散结［3］，活血化瘀为利水关键。

1 病因病机

恶性腹水属鼓胀范畴，传统中医理论认为，其发生与肝、脾、肾三脏密切相关:肝气郁结，气滞血瘀，致脉络壅塞;脾失健运、肾阳不足，气化失职，致水湿停滞。而肝气郁结、气滞血瘀为基本因素［4］。《医原》认为“此证多由怒郁伤肝所致，盖肝郁则热，热则燥，燥则血不流通而结……故蛊胀多水。”根据现代医学理论恶性腹水的形成与肿瘤的增殖转移直接相关，印证《医门法律·胀病论》:“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根。”徐珩等［5］认为，恶性腹水是由于多种病因长期作用，正气虚损，肿毒结而不散，日久瘀结成为腹中积块，壅滞气机隧道不通，水湿停聚蛊浊瘀塞。《金匮要略》提出“血不利则为水”，血病致水病，晚期肿瘤兼腹水者往往生血乏源，久病耗气伤血，血不足或干涩。血络不能疏通畅泄，无法运化水湿，内停于横隔以下为腹水［6］。恶性腹水的形成，以血瘀为本，水停为标［7］，瘀血贯穿恶性腹水发生发展的始终，活血化瘀为治疗关键。

2 治疗

2.1 中药内服 肿瘤患者普遍存在瘀血证［8］，活血化瘀治疗多与益气健脾、利水通络、渗湿消肿等药联合。章永红认为癌毒是癌性腹水本质因素，注重化痰毒、化瘀毒，常以虫类药逐瘀消癥。但对日久体虚，或发热、黄疸加重，或有出血倾向，不宜用药太过［9］。周维顺将恶性腹水分初期、中期及晚期，中期以瘀水互结为主，多选用丹参、赤芍、当归、鸡血藤、桃仁等平和之药，而少用莪术、三棱等破血行气之品［10］。张定进等［11］以保肝利水汤联合腹腔灌注顺铂加氟尿嘧啶治疗肝癌腹水，对照组仅腹腔灌注化疗，治疗组有效率76.19%，对照组47.62%。吴荻等［12］用消水汤联合顺铂腹腔灌注，对照组仅顺铂腹腔灌注。治疗组有效率42.4%，对照组21.4%。肖敏伟等［13］以中药方联合腹腔灌注白细胞介素-Ⅱ加顺铂，对照组仅腹腔灌注，有效率分别为68.6%和33.3%。李新华［14］选用膈下逐瘀汤加味联合顺铂腹腔灌注，对照组仅顺铂腹腔灌注。治疗组有效率86.4%，对照组42.1%。

2.2 中药外治 胡南华［15］文献统计，外用以活血化瘀、峻下逐水、温阳利水、利水渗湿、解表药物运用最多。清·徐灵胎谓“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或功而散之，较之服药尤有力”。现代医学证明，药物在皮肤表面溶解分配进入角质层，再到达活性表皮界面，继续扩散到达真皮，而后被毛细血管吸收进入体循环［16］。另《黄帝内经》云“针所不为，灸之所宜”，灸法具有活血通络、消肿散结、强壮保健的作用，药灸一方面可使药物被皮肤直接吸收，通过血络经脉进入全身，发挥药理作用;另一方面对腧穴产生刺激作用，发挥经络系统功能。

2.2.1 腹壁外敷 李佩文等［3］以消水膏外用治疗，有效率82.5%优于对照组，且腹水内癌细胞、红细胞减少，症状改善，生存期延长。江丽萍［17］、袁小红等［18］均观察芒硝外敷治疗，有效率都为80.0%以上。芒硝以硫酸根离子形式在局部皮肤形成高渗状态，可使局部血管扩张，改善微循环，摄取腹腔内的渗出液。金庆满等［19］观察治疗组腹腔灌注顺铂同时以中药膏剂外敷，对照组仅腹腔灌注。治疗组有效率80.0%，对照组63.3%。何玉梅等［20］用消水Ⅱ号外敷(黄芪、桂枝、茯苓、车前子、薏苡仁、莪术、红花等)，对照组顺铂腹腔注射。外敷组有效率87.1%，对照组58.6%。熊翊竑等［21］以行气利水膏外敷联合顺铂灌注后高频热疗，对照组仅顺铂灌注。治疗组有效率80.0%，对照组32.0%。

2.2.2 穴位敷灸 何宁一［22］用戟黛方外敷，配合艾灸神阙、关元、气海、中极、肺俞、脾俞、肾俞、三焦俞等，对照组予顺铂腹腔注射。治疗组有效率88.2%，对照组60.0%。许建新等［23］在一般治疗基础上加用中药腹水消外敷神阙穴，对照组一般治疗。治疗组有效率61.9%，对照组28.6%。莫春梅等［24］自拟通络消水散(黄芪、细辛、花椒目、桂枝、龙葵、青皮)联合腹腔灌注化疗，药包热敷脾俞、双足三里、双涌泉穴及左侧太冲穴，对照组仅腹腔灌注。治疗组有效率85.0%，对照组52.5%。何晓［25］观察治疗102例，取麝香1 g放神阙穴，生姜片覆盖，隔姜灸连灸3壮。甘遂、大戟、冰片、蟾蜍皮、芒硝加大田螺1只去壳剪碎做成软饼贴敷脐上，热水袋热敷。显效42例，有效51例，无效9例。

2.3 中药注射液腹腔灌注 刘多等［26］观察42例腹腔灌注艾迪注射液，总有效率76.2%。武振明［27］观察治疗组斑蝥酸钠维生素B6配合热灌注化疗，对照组仅热灌注化疗。联合组有效率66.7%，对照组34.8%。夏兴洲等［28］分别单用顺铂、单用榄香烯乳、两者联用腹腔灌注治疗。顺铂组和榄香烯乳组有效率分别为58.3%、66.7%，均低于联合组的88.6%。黄智芬等［29］应用复方丹参注射液、多巴胺、速尿腹腔内注射治疗肝癌腹水，对照组未用丹参注射液。治疗组有效率84.8%，对照组62.0%。

3 实验研究

桑凤梅等［30］以抗癌腹水膏(西洋参、白花蛇舌草、蜈蚣、大腹皮、甘遂等)穴位贴敷抗小鼠艾氏腹水癌，穴位贴敷组用抗癌腹水膏贴敷水分及单侧肝俞、脾俞、肾俞、三焦俞、膀胱俞。结果小鼠一般状况明显改善，抑制腹水量，延长生存期，腹水癌细胞减少。姜子瑜［31］建立H22小鼠腹水瘤模型分为4组:对照组(0.9%NS)、恩度组(8 mg/kg)、榄香烯组(100 mg/kg)，联合组(恩度8 mg/kg加榄香稀100 mg/kg)，腹腔注射给药。恩度和榄香稀均能抑制腹水，延长生存期，以恩度8 mg/kg和榄香稀100 mg/kg剂量疗效最好，两药联合有协同作用。

4 小结

目前，恶性腹水处理尚未有很好的循证医学证据及公认指南。中西医治疗恶性腹水各有利弊，多种疗法联合在临床上应用广泛。但中医药治疗动物学实验报道较少，也缺乏有效的大规模样本依据。

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