输卵管性不孕症的临床治疗

蔡云菲，夏亲华

(南京中医药大学，南京210029)

输卵管性不孕症的临床治疗

蔡云菲，夏亲华*

(南京中医药大学，南京210029)

对于输卵管性不孕症，西医手术治疗的认可度在广大患者中不断提升，常见有输卵管通液、宫腔镜及腹腔镜等手术方法，新兴的介入治疗及辅助生殖技术亦逐渐走向成熟。中医则有内治、外治及其他等多途径疗法，可达到通络止痛，化瘀消炎的效果，可解决输卵管阻塞及因输卵管黏连而影响拾夺卵子及孕卵运行的功能，改善盆腔受孕的内环境。中西医结合治疗，可取长补短，发挥更大疗效，消除不良反应。

输卵管性不孕;通络止痛;化瘀消炎;中西医结合疗法

女性不孕症指凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未曾受孕者［1］。又根据曾经有否妊娠过而分为继发性和原发性不孕。其致病因素复杂，其中子宫、输卵管及卵巢的病变约占女性不孕症的78.6%，是导致女性不孕的重要因素，其中输卵管因素占20.0%～32.8%［2］，是最常见因素。目前国内外有多种治疗方案，总体可概括为西医、中医、中西医结合治疗三大类。

1 西医治疗

1.1 输卵管通液术传统的输卵管通液术是利用美蓝液或生理盐水从宫颈注入宫腔，再流入输卵管。根据推注药液时阻力大小及液体返流情况，判断输卵管是否通畅;并且可通过液体的压力使梗阻的输卵管恢复通畅。但是该方法具有一定的盲目性，通液过程中看不到液体在体内的具体进程，从而无法明确输卵管梗阻部位、性质及严重程度;由于所注入液体到输卵管内的压力非常有限，仅管腔黏连疏松者可达到疏通的效果，而对黏连紧密者效果较差;并且频繁通液还会引起宫颈管损伤，可能造成新的感染［3］及输卵管积水，而强行多次通液，很可能损坏输卵管，造成严重后果。

1.2 宫腔镜下输卵管插管通液术常规的通液方法存在一定的弊端，而宫腔镜可扩大视野范围，并且图像清晰，便于对宫腔内微小病变进行观察，大大提高了病症的检出率，同时便于对输卵管的疏通情况进行观察，还可对发生黏连的输卵管产生机械性作用，其治疗效果较为理想［4］。庞雁［5］研究发现输卵管不孕患者中，接受宫腔镜下输卵管插管通液术治疗者的输卵管的通畅率(67.6%)显著高于接受常规输卵管通液治疗者(41.5%)。可见，采用宫腔镜下输卵管插管通液术治疗输卵管性不孕症，具有安全可靠，创伤小，疗效佳等优点，可反复使用。

1.3 腹腔镜探查术

1.3.1 盆腔黏连分离术文献［6］报道，腹腔镜下盆腔黏连分解术后2年内的总妊娠率为37.2%，其中60.4%的自然妊娠均在术后6个月内发生。腹腔镜下盆腔黏连分离术还具有开腹手术无法比拟的优势:开腹无法视及的部位及角度可展现得更加清晰全面，处理盆腔特别是卵巢下方的黏连更为容易;术中封闭的内环境可避免腹膜的干燥，减少术后再黏连;气腹的压力可减少术中出血;可减少对脏器机械与物理性刺激，继而减少炎症反应，降低术后感染的风险，也同时可降低术后再黏连的风险。

1.3.2 输卵管伞端造口及成形术研究［7］表明，腹腔镜下输卵管整形术与开腹治疗术后宫内妊娠率无统计学意义，而术后下床活动时间、排气时间、住院时间均较开腹组减少，这充分说明腹腔镜治疗创伤小、胃肠道功能恢复快，是一种有效治疗手段。

1.3.3 输卵管通液术腹腔镜下通液可直视观察到美蓝液自输卵管伞端溢出的通畅度，并且对黏液栓内膜碎片等造成的假性梗阻有通畅治疗作用，因在麻醉下操作，亦可避免子宫角部痉挛引起的假性梗阻，并可更加准确地判定输卵管的通畅性、蠕动功能和梗阻的部位与程度［8］。单纯腹腔镜手术只能治疗输卵管及其周围病变，对输卵管内的阻塞没有任何办法，而联合输卵管通液术则可更加科学的评价输卵管堵塞和复通的程度。

1.4 宫、腹腔镜联合输卵管通液术宫腔镜下输卵管插管可直接对近端梗阻部位进行物理性疏通，且效果明显，但对于远端，如伞部的梗阻则效果明显不足［9］。而在腹腔镜的直视下则可避免由于宫腔镜插管的角度、插管的力度不当而出现的穿孔，因此两种方法联合应用往往可以取长补短，取得良好的疗效［10］。王大华［11］分别采用宫腹腔镜联合手术、单纯宫腔镜下插管通液术治疗输卵管性不孕症，结果术后2月2组输卵管再通率分别为87.18%，56.41%，1年内宫内妊娠率为43.59%，23.08%，异位妊娠率为2.56%，10.27%。

1.5 介入术输卵管性不孕的介入治疗包括选择性输卵管造影和输卵管再通术，通过较高的流体静压力可有效分离黏连或冲洗黏液栓，边通液边观察输卵管的通畅情况，如果没有再通则借助导丝、导管的扩张作用和药液的冲洗作用，达到输卵管再通的目的。杨彬等［12］报道近端输卵管阻塞患者行选择性介入治疗后复通率达98.8%，6个月内妊娠率占再通患者的38.7%。输卵管介入治疗的最佳适应征是间质部至壶峡交界部阻塞，疗效较好。该法并发症不多，除了送入导管方法本身可能出现的并发症外，主要有炎症、输卵管穿孔及输卵管妊娠等。

1.6 其他西医辅助生殖技术目前，不依赖于输卵管通畅的助孕技术临床上多用体外受精与胚胎移植(IVF-ET)，即试管婴儿，不但解决了输卵管性不孕的问题，更主要的是开拓了生殖医学领域的研究及人类优生优育的研究。

2 中医治疗

2.1 内治法现代研究［13］发现，活血化瘀中药具有增强局部血流量、改善微循环，促进炎症消散、吸收，消除局部充血水肿，促进增生黏连的结缔组织软化，加速纤维瘢痕组织的修复，增强输卵管管腔黏膜上皮纤毛的功能，从而维持输卵管的通透性，调节其平滑肌的反应性，明显改善输卵管的功能。王玉雯［14］自拟通管汤治疗输卵管阻塞性不孕患者，结果双侧输卵管通畅率达86.0%。张燕等［15］自拟具有活血化瘀、通络散结功效的通管助孕汤治疗56例输卵管通而不畅和(或)输卵管积水的患者，治疗6个月内27例宫内妊娠，21例输卵管阻塞和(或)积水情况消除或好转，总有效率达85.7%。

2.2 外治法

2.2.1 保留灌肠中药保留灌肠可以使药物留在直肠内，局部药物浓度高，吸收效果好，有效成分可直接作用于靶器官，避免了药物口服的“首关效应”，生物利用度高。肠道用药还可以促进局部血液循环，促进输卵管壁修复，同时还可以改善局部微循环，增强肠蠕动，从而达到尽快妊娠的目的［16］。翁时秋等［17］自拟白头翁汤灌肠治疗输卵管阻塞性不孕症，总有效率86.7%高于行腹腔镜手术的对照组(76.7%)。唐亚军［18］亦发现输卵管阻塞性不孕患者在行通液术后予中药抗炎通管汤保留灌肠治疗后，输卵管通畅率达93.9%(其中1年内妊娠率62.1%)，高于通液术后口服罗红霉素的对照组(84.4%)。

2.2.2 外敷研究表明，中药外敷温通软坚活血，可改善局部血液循环，改变血液流变，增强输卵管黏膜上皮纤毛的功能，解除输卵管梗阻，并改善局部组织与周围组织的黏连，同时该法简便易行，无不良反应，对治疗本病有一定疗效。孙淑芳等［19］采用红藤、连翘、鱼腥草、益母草、路路通、皂角刺等组成的外敷方治疗输卵管阻塞性不孕症患者，2年内受孕率达81.8%。吴学红等［20］自拟通管散外敷治疗输卵管阻塞性不孕症，总有效率62.5%。

2.3 内外合治李汉勤［21］采用桂枝茯苓胶囊或吉春妇炎康复胶囊口服加双柏散热敷下腹部治疗输卵管阻塞性不孕患者，治愈率为96.3%，妊娠率77.4%，远高于采用口服抗生素加输卵管注药治疗的对照组(53.95%，47.4%)。殷世美等［22］以化瘀通络方内服、外敷综合治疗输卵管阻塞或输卵管伞端黏连不孕症，总有效率达96.0%。和平等［23］予活血化瘀，清热解毒中药内服、灌肠、中药离子透入、中药藤包等多途径联合输卵管通液术治疗输卵管性不孕患者，治疗后输卵管通畅度、盆腔黏连改善明显高于仅行通液术的对照组。

2.4 其他疗法闫新俐等［24］采用针刺加特定电磁波照射物理疗法治疗人流术后输卵管炎性阻塞性不孕的患者，总有效率93.3%。吕艳等［25］采用穴位注射复方丹参注射液治疗输卵管阻塞性不孕症68例，结果怀孕35例(51.0%)，HSG示双侧输卵管通畅20例(29.0%)，双侧输卵管较前有进步8例(12.0%)。

3 中西医结合治疗

柴洪佳等［26］在治疗输卵管阻塞性不孕症时在宫腹腔镜治疗的基础上加用中药口服、灌肠、外敷疗效明显优于单纯应用宫腹腔镜的对照组，本研究先采用宫腹腔镜手术从局部治疗输卵管阻塞性不孕，迅速恢复患者盆腔正常解剖及输卵管正常走行，再根据中医理论的整体观念，选用中药综合疗法在术后发挥中药宏观调控机体平衡，可帮助恢复患侧输卵管的功能，减少输卵管术后再黏连阻塞，防止复发，提高宫内妊娠率。

近年来，西医手术治疗输卵管性不孕症的认可度在众多患者中得到提高，新兴的介入治疗及辅助生殖技术亦逐步成熟，两种或两种以上方法联合治疗输卵管性不孕症的方案在临床实践中得以更为广泛的应用。目前，临床上以中西医结合治疗效果显著，但治疗必须首先从病因入手，达到标本同治的目的，方可取得较好疗效。因此，建立统一的诊断及疗效评价标准，采用多途径联合疗法减轻痛苦、提高受孕率，以及有效预防不孕症发生，仍是需要不断努力探索和解决的问题。参考文献:

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Treatment progress of tubal infertility

CAI Yunfei，XIA Qinhua*
(Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China)

Tubal infertility is the most common type of female infertility.In recent years，the operation treatment of acceptance in the majority of patients is improved.Common use hydrotubation surgery，hysteroscopic?surgery，laparoscopic surgery and so on，emergent interventional therapy and assisted reproductive technique has become more mature.Traditional Chinese medicine treatment have such as the internal，external treatment and other multi-channel therapy，can be achieved in many ways activating meridians to stop pain，removing blood stasis and anti-inflammatory effects.It not only solve the obstruction of fallopian tube，can also solve for tubal adhesion and influence to pick up take ovum cells and gravid operation function to improve the environment of pelvic for conception.At present，Clinical on the combination of traditional Chinese and Western medicine treatment effect is remarkable，it can learn from each other and plays a greater efficacy to eliminate the adverse reaction.

tubal infertility;activating meridians to stop pain;remove blood stasis anti-inflammatory;combination of Chinese and Western medicine therapy

R271.9

:A

:2095-6258(2015)01-0093-03

2014-09-05)

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.01.032

江苏省中医药局科技项目(LZ13016)。

蔡云菲(1988-)，女，硕士研究生，主要从事中医妇科学方面研究。

*通信作者:夏亲华，电子信箱-cyfsyq@yeah.net。