肌阵挛性小脑协调障碍1 例报告

李 韶，莫修凤，陈嘉峰

肌阵挛性小脑协调障碍(dyssynergia cerebellaris myoclonica，DCM)，是以肌阵挛、癫痫、小脑性共济失调为特征的临床综合征，又称Ramsay-Hunt 综合征(RHS)［1］。RHS 为临床上罕见的综合征，现将我科诊治的1 例报道如下。

1 临床资料

患者，男性，65 岁，因走路跌倒、发作性肢体抖动33 y，抽搐1 d 于2014 年1 月入院。患者33 y 来走路时受光刺激后易跌倒，且出现双上肢发作性不自主抖动，发作时常将所持物体甩出;30 y 前出现双下肢发作性抖动，严重时不能行走;上述症状进行性加重，18 y 前患者受强光强声刺激后四肢抖动症状加重，此后不能独立进食、行走，间断口服艾司唑仑后稍有好转;17 y 前患者在光声的刺激下出现睑面部不自主抖动;近10 y 出现发作性肢体抖动3 次，发作时表现为双眼球上视，四肢强直屈曲抖动，意识丧失，有尿失禁，无舌咬伤，每次持续3～5 min，抽搐后约半小时意识恢复。近一年半口服氯硝西泮2 mg/d，全身抖动频繁，逐渐出现记忆力减退、言语不清并一直卧床。入院查体:神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，四肢及右侧睑面部不自主抽动，四肢肌力3 级，四肢肌张力增高，四肢腱反射未引出，双侧病理征阳性，余查体不能配合。辅助检查:入院后查血、尿、便常规、血生化均正常;无K-F 环，皮肤活检:部分基底细胞液化变性，真皮浅中层血管周围中等量淋巴细胞浸润。头部MRI(见图1):(1)双侧顶叶异常信号;(2)多发腔隙性脑梗死、缺血灶;(3)脑萎缩。长程脑电:背景脑电较多慢活动，睡眠分期消失;发作间期见少量欠规则尖慢波，全脑功能下降，提示部分性发作脑电特点，监测到不自主抽动症状，非痫样发作的可能性大。结合该患病史体征及辅助检查，诊断为肌阵挛性小脑协调障碍。入院后给予氯硝西泮2 mg，3/d，5 d 内出现全身强直-阵挛性发作数次，遂给予泵入丙戊酸钠1200 mg/24 h，用药5 d 后抽搐未再发作，继续用药达到血药浓度后改为鼻饲丙戊酰胺、左乙拉西坦、卡马西平。期间仍有出现右侧肢体及睑面部不自主抽动，但发作次数逐渐减少，治疗2 m 后患者好转出院。

2 讨论

肌阵挛性小脑协调障碍(DCM)在临床上少见，该综合征由Ramsay-Hunt 于1921 年 首 次 报 道［1］，其 发 病 率 为1/500000，是以肌阵挛、癫痫、小脑性共济失调为主要特征的慢性进行性疾病，属于遗传性共济失调的一种。Marseille 协作小组在1990 年将RHS 分为两大类，即进行性肌阵挛性癫痫(progressive myoclonic epilepsy，PME)和进行性肌阵挛性共济失调(progressive myoclonic atdaxia，PMA)［2］。PME 是指肌阵挛伴有癫痫发作和进行性神经功能减退，如轻度共济失调和痴呆;PMA 是指肌阵挛、进行性小脑性共济失调，癫痫发作并不频繁。本病例有进行性小脑共济失调，肌阵挛，发病来有多次全身强直-阵挛性发作，临床诊断为DCM(PMA 型)。

该病病因目前尚未明确，多数学者认为是与遗传有关的常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传病，散发居多［3］。病理学特点为中枢神经系统变性，该改变最早由Hunt 对1 例RHS 患者进行的尸检时发现，其小脑齿状核原发性萎缩、小脑上脚变细，而其他小脑结构、皮质、橄榄小脑系统和脑桥小脑系统均完好，由此提出小脑齿状核及传出系统是肌阵挛和小脑性共济失调的病理基础［4］。1976 年，Bonduelle［5］等在1例RHS 患者的尸检病理切片中发现患者橄榄-脑桥-小脑萎缩，而齿状核并未受到影响。目前对于RHS 的病理学特点尚无统一意见，有待进一步研究证实。

DCM 多在7～21 岁发病，男女患病率无差异，临床主要表现为动作性肌阵挛、癫痫发作、小脑性共济失调［6］。肌阵挛表现为短暂的、突发的、无规律性的肌肉收缩，多为面部、四肢及躯干的自发性或受刺激后收缩(光声刺激、触碰皮肤、叩击反射等均可诱发)。癫痫发作可有部分性发作或全身强直-阵挛发作，但并不频繁。小脑性共济失调为诊断本病的突出表现［7］，多数病例以小脑症状起病，可有小脑性语言、意向性震颤、眼球震颤、辨距不良、步态失调等。多数患者无智能减退，少部分人有轻度认知障碍。本例患者以小脑性共济失调起病，出现典型肌阵挛，癫痫发作不频繁，伴有轻度认知功能障碍。

图1 MRI T2像示多发腔隙性脑梗死、缺血灶，脑萎缩

部分患者头部MRI 发现小脑萎缩明显，但不具有特异性。脑电图的研究有助于揭示DCM 的病变范围和类型，脑电图上可见广泛或散在的棘波、多棘波、多棘慢波暴发，多为双侧，可被光、声等刺激诱发。Benassi［8］等发现DCM 患者快速眼动睡眠、睡眠波、K-复合波和高尖波均减少，睡眠周期发生改变。

DCM 的诊断主要依靠临床特征，并排除相关疾病。诊断要点:(1)7～21 岁发病，有家族遗传史，也可散发;(2)临床表现:肌阵挛、癫痫发作、小脑性共济失调;(3)脑电图显示特征性棘波、多棘波、棘慢波暴发，体感诱发电位可见巨大的皮质电位;(4)排除其他相似的疾病［4］。临床上与DCM 临床症状相似的疾病有很多，需加以鉴别，常见的有:波罗的海肌阵挛(Unverricht-Lundborg 病)、Lofora 氏体病、线粒体脑肌病MERRF 型、神经元蜡样褐脂质沉积症等。

该病尚无根治性治疗，治疗主要是针对肌阵挛和癫痫，苯二氮卓类和丙戊酸钠是最有效的药物，氯硝安定效果最好，联合用药较单一用药效果好，严重患者甚至可以联合3种或3 种以上药物应用。有文献报道适量饮酒可改善患者肌阵挛症状［9］。目前对于小脑性共济失调尚无对症治疗措施，可进行物理治疗和康复锻炼。本例患者症状较重，经氯硝安定、丙戊酸钠、左乙拉西坦等药物联合应用后肌阵挛症状好转。

本病为慢性进行性疾病，进展缓慢，病程可迁延数10 y以上，无癫痫发作者预后较好，反之预后较差，患者多死于癫痫持续状态或肺内感染等并发症。本例患者病程长达33 y，病程中伴有癫痫发作，预后不佳，符合文献报道特点。

［1］Wiest G，Mueller C，Wessely P，et al.Oculomotor abnormalities in Dyssynergia cerebellaris myoclonica［J］.Acta Otolaryngol Suppl，1995，520(2):392 -394.

［2］Marsden CD，Harding AE，Obeso JA，et al.Progressive myoclonic ataxia (the Ramsay Hunt syndrome)［J］.Arch Neurol，1990，47(10):1121 -1125.

［3］任乃勇，赵康仁，张渭芳.肌阵挛性小脑协调障碍1 例报告［J］.神经疾病与精神卫生，2008，8(2):164.

［4］詹淑琴，王向波，王拥军.肌阵挛性小脑协调不能进展研究［J］.中华神经科杂志，1999，32(1):48 -49.

［5］Bonduelle M，Escourolle R，Bouygues P，et al.Familial olivo-pontocerebellar atrophy with myoclonus.Limits of cerebellar myoclonic dyssynergia (Ramsay-Hunt syndrome)［J］.Rev Neurol (Paris)，1976，132(2):113 -124.

［6］Tassinari CA，Michelucci R，Genton P，et al.Dyssynergia cerebellaris myoclonica (Ramsay Hunt syndrome):a condition unrelated to mitocho ndrial encephalomyopathies［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1989，52(2):262 -265.

［7］刘嘉辉，张朝东.肌阵挛性小脑协调障碍1 例报告［J］.中国医科大学学报，2003，32(3):254.

［8］Benassi E，Abbruzzese M，Ottonello GA，et al.Sleep abnormalities in four cases of dyssynergia cerebellaris myoclonica of Ramsay-Hunt［J］.Ital J Neurol Sci，1981，2(2):159 -163.

［9］Lu CS，Chu NS.Effects of alcohol on myoclonus and somatosensory evoked potentials in dyssynergia cerebellaris myoclonica［J］.J NeurolNeurosurg Psychiatry，1991，54(10):905 -908.