高血压脑出血患者术后近期预后影响因素分析

符黄德 邓元央 黄华东 罗起胜 罗琨祥 李传玉 黄海能 廖品琥

右江民族医学院附属医院神经外科 百色 533000

高血压性脑出血（HICH）是高血压最严重的并发症之一，具有起病急、发展快、预后不良的特点，致死率和致残率居各类卒中之首［1］。目前，关于影响高血压脑出血患者术后预后影响因素的国内研究多以小样本、回顾性研究或单因素分析为主，虽然部分指标，如年龄、术前GCS评分、血肿量等已基本达成共识［2－3］，但很多指标仍有争议，尚缺乏循证医学的证据支持。本文以我院2010－01—2014－01实行外科手术治疗的高血压脑出血158例患者为研究对象，分别采用单因素分析和多因素Logistic回归分析影响预后的可能因素，以期为手术决策提供依据，进而改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010－01—2014－01我院神经外科收治并实行手术治疗的原发性HICH患者158例，男97例，女61例；年龄29～81岁，平均（54.35±11.24）岁。均符合全国第4届脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT证实。其中术前GCS评分≤7分83例，＞7分75例。单侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大6例。手术时机：≤7h者49例，7～24 h者109例。手术排除脑疝晚期患者、存在病理性呼吸、去皮质强直、脑干广泛出血、发病后血压＞200／120mmHg、眼底出血，合并严重心、肺、肝、肾衰竭者。全部患者均行手术治疗，其中行大骨瓣开颅血肿清除术41例，脑室穿刺外引流术63例，小骨窗颅内血肿清除术54例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：丘脑、基底节区、脑干或小脑出血并破入脑室者行脑室外引流术，采用单侧或双侧侧脑室额角穿刺置管，结合尿激酶脑室内注射、冲洗治疗。基底节区、脑叶出血（血肿量≤70mL）或小脑出血（血肿量≥10mL），但未破入脑室者行小骨窗开颅血肿清除术；采用颞部直切口、枕部直或弧形切口，骨窗直径3～4cm，在颞上回皮质脑沟处造瘘或分离外侧裂后切开岛叶，或切开小脑半球皮质，显微镜下清除血肿，彻底止血。基底节区、脑叶出血、血肿量＞70mL但未破入脑室者行术骨瓣开颅血肿清除术；骨瓣7～10cm，在颞上回皮质脑沟处造瘘或分离外侧裂后切开岛叶，显微镜下清除血肿，彻底止血，必要时去除骨瓣减压。术后给予脱水降颅压、控制血压、预防感染、维持水和电解质平衡及支持治疗，伴意识障碍者早期给予静脉营养支持，待胃肠功能恢复后行鼻饲饮食，必要时给予吸氧、监护、气管切开吸痰等。术后给予预防感染、脱水、神经营养等对症支持治疗。

1.2.2 预后评定及赋值情况：术后3个月采用日常生活活动能力（ADL）分级法进行分级：Ⅰ级：身体恢复正常，生活能够完全自理；Ⅱ级：能独立完成生活自理，但较慢，或需要使用辅助器和支具；Ⅲ级：不能独立生活，需要别人照顾；Ⅳ级：有意识，卧床不起；Ⅴ级：植物生存状态；Ⅵ级：死亡。将Ⅰ级到Ⅲ级患者视为预后良好，赋值为1；Ⅳ级和Ⅵ级患者归为预后不良，赋值为0。同时对生存患者进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）、格拉斯哥预后评分（GOS）并评定患者神经功能改善情况：包括患者失语、肢体偏瘫、肢体麻木等症状较入院时好转或改善情况。将性别、年龄、术前GCS评分、术前瞳孔有无散大、出血是否破入脑室、出血量、手术时机、手术方式、术后严重并发症（指能短时间内危及患者生命的并发症，如肺部感染、上消化道出血、多器官功能衰竭等）、心脏病史、糖尿病史等11个因素进行赋值。赋值情况见表1。变量名称 变量代表的因素 赋值

表1 高血压脑出血影响因素赋值表

1.3 统计学方法 所有数据采用Epidata3.0双轨核查录入，数据分析采用SPSS 17.0软件。计量资料描述采用均数±标准差，比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic最大似然比逐步回归分析，因素的纳入水平位0.05，剔除水平为0.10。

2 结果

2.1 临床疗效 158例患者中术后3个月内死亡53例（33.54%），其中行大骨瓣开颅血肿清除术者死亡15例（36.59%），脑室穿刺外引流术者19例（30.16%），小骨窗颅内血肿清除术者20例（37.04%）。不同手术方式的病死率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.754，P＝0.686＞0.05）。

日常生活能力（ADL）分级结果：Ⅰ级15例，Ⅱ级19例，Ⅲ级37例，Ⅳ级23例，Ⅴ级11例，Ⅵ级53例。预后良好71例（44.94%），预后不良87例（55.06%）。预后不良组患者GCS评分、GOS评分均明显高于预后良好组（P＜0.001），神经功能改善情况预后良好组明显优于预后不良组（P＜0.001）。见表2。

预后不良组和预后良好者术后均出现了并发症和再出血，并发症以肺部感染、消化道出血以及癫痫等并发症为主，预后不良组上消化道出血和癫痫的发生率高于预后良好者，差异具有统计学意义（χ2＝4.236，P＝0.040；χ2＝5.755，P＝0.016），肺部感染的发生率组间比较差异无统计学意义（χ2＝0.163，P＝0.686）；预后不良组的再出血率也明显高于预后良好组，差异具有统计学意义（χ2＝18.224，P＜0.001）。见表3。

表2 2组近期疗效比较 （±s）

表2 2组近期疗效比较 （±s）

神经功能组 别 n GCS评分 GOS评分 改善情况71 11.32±2.59 3.31±0.86 46 25预后不良组 34 9.26±2.14 2.47±0.68 10 24 t改善 未改善预后良好组5.370 6.696 11.561 P值 ＜0.001 ＜值0.001 0.001

表3 2组并发症、再出血情况比较 ［n（%）］

2.2 单因素分析 单因素分析结果显示，预后良好组和预后不良组在年龄、术前GCS评分、术前瞳孔是否散大、出血是否破入脑室、出血量、手术时机、术后严重并发症等因素差异具有统计学意义（P＜0.05）；性别、手术方式、心脏病史、糖尿病史等因素比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.3 Logistic回归分析 将年龄、术前GCS评分、术前瞳孔是否散大、出血是否破入脑室、出血量、手术时机、术后严重并发症7个具有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析，结果显示：年龄、术前GCS评分、术前瞳孔有无散大、出血是否破入脑室、出血量最后纳入模型中，引入变量前，预测准确率为55.7%，上述因素纳入之后模型的预测准确率为75.3%。见表5。

3 讨论

高血压脑出血的病理机制至今尚未完全阐明，其治疗方式也一直存在争议。虽然从理论上讲，外科手术不仅可以解决脑血肿引起的占位效应，还能清除因各种化学损害因子，为行之有效的治疗方式，但至今开展的随机对照试验尚不能提供循证医学证据说明外科治疗优于内科保守治疗［4－5］。但近年来，随着外科手术的不断改进和微创手术的普及，部分学者的研究结果［6－7］显示，微创手术治疗不仅可降低高血压脑出血患者的病死率，同时可以改善患者预后。

高血压脑出血术后近期预后影响因素的Logistic回归结果显示，年龄、术前GCS评分、术前瞳孔有无散大、出血是否破入脑室、出血量纳入模型。目前，年龄、术前GSC评分、血肿量作为高血压脑出血患者预后的独立影响因素已在国内外多个研究结果中得到证实［2－3，8］。本研究显示：年龄＞60岁患者预后不良的风险是60岁以下患者的4.053倍，说明老年人预后不良的风险远大于中年患者，与谭光林等［8］的研究结果一致。原因可能有：老年人机体应激能力和免疫能力下降，术后机体自我修复能力下降，此外，高血压脑出血老年患者多伴其他基础性疾病，如高血压、糖尿病和冠心病以及肾衰等，这些伴发疾病也影响了患者的预后。术前瞳孔散大患者预后不良风险是瞳孔无散大患者的3.830倍，术前GCS评分＞7分患者预后良好的概率是＜7分患者的2.750倍，这两者都反映了患者的意识状态与预后密切相关［9］，从而间接反映出脑神经功能的损害程度，与出血量、出血部位等因素密切相关。丁昊等［10］研究结果显示，GCS评分是判断患者预后的重要指标，GCS评分高与预后良好呈正相关。本研究结果还显示：出血破入脑室患者预后不良的风险是未破入脑室患者的2.507倍，出血量＞70mL患者预后不良的风险是出血量＜70mL患者的3.577倍。出血破入脑室是影响高血压脑出血预后的独立危险因素也在其他研究中得到证实。

除年龄外，术前GCS评分、术前瞳孔有无散大、出血是否破入脑室均与血肿量存在相关性，出血量大的脑出血患者出现瞳孔散大、出血破入脑室以及GCS评分低的可能性也大大增加，出血破入脑室很可能导致瞳孔散大和GCS评分低下。因此，虽然出血量的归因风险度为3.577，但可影响除年龄外的3个影响因素，应作为评价高血压脑出血术后近期预后的重要预测指标。此外，血肿量又与出血时间紧密相关，因此，虽然在单因素分析中对预后有统计学意义的手术时机最终未纳入Logistic回归模型中，但从本文结果，还是提示对于有手术指征的高血压脑出血患者应实施超早期手术治疗，与Lewis等［11］观点一致，但与王建清等［12］研究结果不同。

综述所述，本研究在将有统计学意义的影响因素纳入Logistic回归模型之后模型的预测准确率为75.3%，提高了对于高血压脑出血患者预后的预测准确率，临床可用于预测高血压脑出血患者的预后。在纳入的模型因素中，除年龄外，其他因素均与血肿量存在相关性，提示有手术指征的患者应尽早实行手术以免血肿量扩大及时间延长造成脑组织的不可逆损伤。

表4 影响高血压脑出血术后预后影响因素的单因素分析

表5 影响高血压脑出血预后影响因素的Logistic回归分析结果

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