鼻内镜下带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补

唐玲 徐先发 王田田 赵暕

鼻内镜下带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补

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目的 探讨鼻内镜下带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补手术的方法及围术期处理要点，对其临床效果进行分析总结。方法选取2009年4月至2014年4月在我院行鼻内镜下带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补手术的脑脊液鼻漏患者11例，其中头部外伤6例（54.5%），筛窦囊肿及鼻息肉手术误伤2例（18.2%），鼻-颅底肿瘤手术切除所致1例（9.1%），颅内疾病行外科手术伤及颅底2例（18.2%）。结果9例（81.8%）一次修补成功，1例（9.1%）经二次修补成功；1例（9.1%）患者首次修补失败，限于家庭经济条件未再次修补。术后并发症情况：术后高热1例，经保守治疗痊愈；所有患者术后随访0.5～2年，总体治愈率90.9%。结论采用鼻内镜下带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补术具有如下特点：①漏口定位准确、便于取材及固定；②带蒂的移植组织血液供应丰富易存活；③相同的组织结构保证腺体的分泌功能,能有效避免鼻腔干燥等不适症状的发生。总体来看，此术式具有安全可靠、修补成功率高的优势。

鼻内镜；脑脊液鼻漏；鼻中隔；中鼻甲；修补术

由于各种原因导致蛛网膜下腔与鼻腔异常相通、脑脊液漏入鼻腔称之为脑脊液鼻漏。临床上对该病的治疗包括保守治疗及修补手术。随着微创技术的开展，鼻内镜手术技术已被广泛应用。鼻内镜下带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补技术也被耳鼻咽喉科医生采用。本文通过对11例鼻内镜下带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补术病例的临床资料进行总结，对不同部位脑脊液鼻漏采取的不同术式进行探讨研究，对围手术期处理进行总结，以期为临床实践提供基础资料。

资料与方法

1 一般资料

统计2009年4月～2014年4月在我院住院治疗的脑脊液鼻漏患者11例，其中，男性7例，女性4例，平均年龄36.2±8.9岁。选取标准：外伤性脑脊液鼻漏经过2周以上的积极保守治疗没有好转或又出现复发；医源性患者中，术中发现脑脊液鼻漏者均立即行手术修补；其他外科手术术后未发生颅内感染者，需及时将鼻腔填塞物取出，保守治疗2～6周无效者行手术修补。入选患者按病因分：6例（54.5%）为头部外伤引起，受伤后平均脑脊液鼻漏时间24±6.8天，主要表现为单侧或双侧鼻腔感觉有清亮液体流出，低头时明显，均无明显头痛症状，保守治疗2～6周鼻漏未停止；2例（18.2%）为筛窦囊肿及鼻息肉手术误伤引起，均为前筛顶中央损伤；1例（9.1%）为鼻内镜手术切除鼻-颅底肿瘤致硬脑膜破损，均及时进行了颅底修补；2例（18.2%）为颅内肿瘤外科手术伤及颅底，于术后第2天发现脑脊液鼻漏伴颅内积气，经保守治疗无效，分别于术后第3周及第5周进行了修补。

2 方法

2.1 术前准备

所有患者均绝对卧床休息，采取头高位30°平卧，适量使用缓泻剂、镇静药及甘露醇等，避免由于喷嚏、便秘等因素导致腹内压增高引起颅内压升高，加剧脑脊液鼻漏。术前行鼻内镜下仔细、全面检查，多数能直接发现漏口部位；常规行高分辨率CT薄层(0.2cm)扫描，建立三维图像，根据鼻颅底骨质缺损，可间接推断漏口位置，影像学上窦腔积液对漏口部位也有提示作用。MRI颅底扫描尤其是T2WI对于漏口部位的确定和脑膜脑膨出具有更好的定位作用；对术前漏口难以确定者，需采用稀释5%荧光素液行椎管内注射，蓝光内镜下常能发现漏口。术前明确或疑似瘘口位于额窦的患者，要做好额部眉弓切口的准备。术前签订知情同意书。

2.2 手术操作

所有患者均在静吸复合麻醉下进行。用碘伏20ml对鼻腔进行反复冲洗，用1%利多卡因40ml加盐酸肾上腺素5毫克的棉片填塞双侧鼻腔2次。用吸引管吸引来自漏口的清亮液体，并追踪液体来源寻找瘘口，通常在后鼻孔弓的位置容易发现清亮液体。根据病情逐步开放前组筛窦、后组筛窦、额窦或蝶窦。术中避免撕扯黏膜，减少出血，保持术野清晰；依次寻找并显露漏口，避免遗漏；病史较长的患者漏口区常常有瘢痕、肉芽及碎骨片等组织，应详细检查，彻底去除，明确显露漏口边缘颅底骨质宽约0.3～0.5cm，充分暴露硬脑膜边缘。若脑脊液流出较少，找不到漏口，可使患者深呼吸增高颅内压，促进脑脊液流出增加；也可采取颈外压迫颈内静脉的方法促进脑脊液外流增加，利于发现漏口。对于脑脊液漏出过多的患者术中应用20%甘露醇行静脉快速滴注降低颅内压，便于固定修补组织。

图5 为鼻窦CT矢状位鼻中隔黏膜瓣示意图：红点为鼻后中隔动脉的起点，蓝色线显示鼻中隔黏膜瓣的取材范围，垂直的黄色线分别显示黏膜瓣的长度和宽度。图6 为鼻窦CT冠状位鼻中隔黏膜瓣示意图：根据病情需要黏膜瓣的宽度可以向鼻腔下外延伸切口至鼻底外侧，上方留约1cm黏膜，以保护嗅黏膜。

图7 为鼻内镜下鼻中隔黏膜瓣制作示意图：a和b为鼻中隔黏膜瓣的两个切口，a起自后鼻孔弓上缘沿中隔后端下行到鼻底，向前；b起自蝶窦口下缘沿鼻顶下方约1cm，向前；在鼻中隔最前部做切口将a、b两个切口连接起来。MT：中鼻甲；箭头：蝶窦开口；SP：鼻中隔；IT：下鼻甲。

修补：根据漏口具体情况选择合适的修补术式。常规患侧鼻中隔黏膜下浸润麻醉，将患侧下鼻甲及中鼻甲骨折、外移，尽量扩大鼻中隔术野。按照需要设计黏膜瓣膜的大小和形状，范围如图5、图6及图7所示。剥离同侧鼻中隔黏膜瓣，剥离完的黏膜瓣较之前有回缩，应尽量做大，也为下一步修整留有余地。制作好的黏膜瓣可以用生理盐水纱条轻轻覆盖，放在鼻咽部备用。嗅裂和前筛顶脑脊液鼻漏者直接向上反转一鼻中隔带蒂的黏骨膜瓣进行修复。术中尽量选取鼻中隔增厚的部分；也可将中鼻甲前上端穹窿处向后切开，于近筛顶侧分离中鼻甲黏骨膜，中鼻甲根部骨折，使中鼻甲的黏骨膜瓣带蒂覆盖漏口处。漏孔位于后筛顶时，需要切除上鼻甲，使中鼻甲的黏骨膜瓣经由上鼻道覆盖漏口。裂缝性缺损直接用黏骨膜瓣覆盖缺损处即可。漏孔较大者,可将鼻中隔及中鼻甲的黏骨膜瓣联合应用,中间夹层可置入中鼻甲骨片、钩突骨片、鼻中隔骨片及软骨片等，以增强修补组织的坚固性。用浸有庆大霉素的明胶海绵固定修补组织，鼻腔逐层填塞碘仿纱条。

2.3 术后处理

所有患者术后采取头高位30°，平卧5～7天；避免用力咳嗽及打喷嚏，低盐多蔬菜饮食防止便秘；20%甘露醇250ml静脉快速滴注每日1次，共用7天，降低颅内压；全身使用易通过血脑屏障的对G+球菌敏感及G-杆菌敏感的抗生素2周。碘仿纱条于术后10～14天逐步取出。

图1 术前鼻窦CT冠状位片，箭头所指为鼻腔颅底乳头状瘤；图2 术后6个月鼻窦CT冠状位片，箭头所指为中鼻甲黏膜瓣；图3 术后2周鼻腔颅底图像；图4 术后6个月鼻腔颅底图像。

附1例病例报告：患者男性，54岁，主诉左侧持续性鼻塞2年。鼻内镜检查：左侧鼻腔可见源自嗅区的巨大新生物，呈乳头状，向总鼻道及后鼻孔延伸。采取静吸复合麻醉，鼻内镜下咬取新生物送冰冻活检，病理回报为：鼻腔乳头状瘤。用电动吸切钻吸除左侧鼻腔肿物，将左侧中鼻甲、左侧上鼻甲外移，跟踪发现肿物来源于左侧中颅底，吸除肿物后见颅底骨质及硬脑膜有缺损，缺损处有透明的脑脊液缓慢渗出,面积约0.7cm×0.7cm，取约1.5cm×1.5cm的鼻中隔方形软骨衬于缺损的硬脑膜与颅骨之间，切除左侧上鼻甲，于左侧中鼻甲前中部剪断向外侧骨折，分离内侧黏骨膜至中鼻甲的游离缘，将游离的黏骨膜及中鼻甲瓣向中线方向牵拉平移，使其覆盖颅底骨质缺损区，用浸有庆大霉素的明胶海绵固定黏膜瓣。鼻腔逐层填塞碘仿纱条。术后全身使用抗生素，碘仿纱条于术后10～14天逐步取出。术后病理回报：鼻腔乳头状瘤。附图1至图4为患者的图像资料。

3 评价指标

记录患者术后恢复情况，所有患者术后随访6个月以上，评估患者治疗效果，治愈：无脑脊液鼻漏，颅底创面上皮连续，无颅内并发症。

结果

11 例患者漏口直径0.3～1.4cm，平均直径0.72cm±0.44cm。漏口位于鼻腔顶部嗅裂区及筛顶9例，蝶窦上壁1例，双侧鼻腔顶、筛顶及蝶窦顶壁联合损伤1例。其中：一次性修补成功9例(81.8%)；经二次修补成功1例（9.1%），修补时间在第一次术后第3个月；1例修补失败（9.1%），患者为外伤所致颅底发生广泛骨折缺损，限于家庭经济条件未再进行治疗。所有患者术后随访6个月～2年，平均随访11个月，治愈率90.9%。

并发症情况：术后出现高热1例，脑脊液腰椎穿刺检查未发现颅内感染，经全身抗感染治疗7天后体温恢复正常；一例患者在术后3个月因上呼吸道感染导致剧烈咳嗽，右侧鼻腔又出现脑脊液鼻漏，再次进行了手术修补；另1例患者术后11天发现脑脊液鼻漏因经济原因未再行手术治疗。

讨论

脑脊液鼻漏大部分是由头部外伤引起，其次是医源性原因造成，很少部分是先天性和自发性鼻漏。脑脊液鼻漏可导致感染性脑膜炎、脑脓肿、气颅等严重后果，少部分可以自愈，但大部分都需要进行手术修补[1]。

脑脊液鼻漏的治疗包括保守治疗和手术修补。治疗原则为：常规先行保守治疗,尤其是外伤性者；术中发现脑脊液鼻漏应行立即修补。

手术时机的选择和必要的围术期治疗是手术成功的保证。对于外伤性脑脊液鼻漏患者若脑脊液流出量大、充分保守治疗2周以上，漏液无减少，或出现气颅、感染等并发症，应在抗炎治疗的同时尽快实施手术；对于医源性鼻漏患者力争在手术中及时发现并进行同期修补；对于术后7天内发生的鼻漏，未出现颅内感染的，要及时将填塞物取出，尽早手术；对于手术7天后已发生颅内感染患者，应将填塞物去除，充分引流炎性脑脊液，控制炎症后再行修补[2]。

脑脊液鼻漏修补手术成功的关键在于找准漏口，术前行鼻内镜检查时要准确判断脑脊液起始流出部位，术前、术中要对高分辨率的鼻腔颅底三维CT片进行反复仔细分析。若漏口位于前筛顶或额窦的，由于脑脊液可从后鼻孔上缘流向鼻咽部，可能误判为是蝶窦的鼻漏；位于嗅裂的漏口由于嗅裂比较狭窄不容易进入，容易误判为蝶窦或后组筛窦[3]。一般情况下，外伤性脑脊液鼻漏好发于筛顶、筛板、蝶窦或额窦后壁，而自发性多位于筛板或蝶窦[4]；对外伤性和医源性脑脊液鼻漏，尤其病史较长者，其局部解剖结构复杂，可有瘢痕、肉芽组织增生掩盖漏口，漏口跟颅底缺损骨质可能还有一定距离，术中探查漏口要谨慎，在避免损伤颅底正常组织的前提下准确找到漏口。

本研究对脑脊液漏口采用带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补术，在对筛顶缺损、鞍区肿瘤手术后颅底缺损较大的漏口采用带蒂鼻中隔黏膜瓣和中鼻甲黏膜瓣联合修补，术中注意选取鼻中隔结节增厚的部分，中间夹层置入中鼻甲骨片、钩突骨片及鼻中隔骨片及软骨片等，能增强修补组织的坚固性，使漏口得到完整修补，形成较厚的瘢痕，能有效提高修补成功率。操作过程中保证修补组织大于缺损部位骨性边缘0.3～0.5cm，对位准确、填塞无隆起无死腔，也是手术成功的关键。

本研究显示，一次性修补成功9例（81.8%），经二次修补成功1例（9.1%），1例修补失败（9.1%）未行再次修补。所有患者术后随访6个月～2年，平均随访11个月，治愈率达90.9%，与国内外研究报道结论相当[5,6]。本研究提示由于脑脊液鼻漏患者发生鼻漏的原因、部位及复杂程度不同，临床手术治疗具有一定的难度。1例（9.1%）修补失败，提示带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补术，由于取材部位、大小及组织结构等原因，在广泛颅底缺损的脑脊液鼻漏修补中仍有一定的局限性。

鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术是近年来应用于临床的微创手术，在脑脊液鼻漏修补和颅底重建方面具有显著优势，已成为脑脊液鼻漏手术治疗的首选方案。本研究采用鼻内镜下带蒂鼻中隔黏膜瓣及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补，是依据鼻中隔有丰富的血液供应的特点,其血液供应来源有鼻后中隔动脉、筛前动脉、筛后动脉、愕大动脉和上唇动脉的中隔支，采用的鼻中隔黏膜瓣的蒂中包含了鼻后中隔动脉及与其伴行的静脉和神经，明确保证了黏膜瓣的血液供应，为黏膜瓣的成活提供了有力的支持。术中尽量保留嗅区黏膜，避免患者嗅觉受到损害。鼻内镜下带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补，还具有以下优势：①可以根据前颅底脑脊液鼻漏的不同位置和大小就近选择鼻中隔黏骨膜、黏软骨膜及中鼻甲黏骨膜，制作相应大小的带蒂组织瓣，在鼻内镜下取材方便，组织瓣蒂部具有较大的灵活性；②骨膜或软骨膜增加了黏膜的韧性；③由于带蒂组织瓣具有足够的血供来源，确保了组织具有很高的成活性和再生性，同时也为缺损处植入的骨或软骨组织提供了滋养血供；④带蒂黏膜瓣本身具有分泌功能，能够起到局部湿化作用[7]。而常用的黏膜瓣虽然有取材容易，取材大小及部位不受限制的优点，但其无明确的动脉血供，黏膜瓣的营养供应较差，没有鼻中隔带蒂黏膜瓣的成活率高。

鼻内镜下手术视野暴露有一定的局限性，不能全面暴露额窦视野，若脑脊液鼻漏发生在额窦，尤其是内板区域时，需要改为额部眉弓入路修补。由于取材部位、大小及组织结构等原因，在广泛颅底硬脑膜缺损及源于额窦、蝶窦的脑脊液鼻漏修补中仍有一定的局限性。

综上所述：传统开颅修补术创伤大，容易造成鼻-颅底组织损伤，出现严重合并症；采用鼻内镜下带蒂鼻中隔及中鼻甲黏膜瓣行脑脊液鼻漏修补术具有漏口定位准确、便于取材及固定，带蒂的移植组织血液供应丰富易存活、相同的组织结构能保证腺体的分泌功能,能有效避免鼻腔干燥等不适症状的发生。总体来看，此术式具有安全可靠、修补成功率高的优势。

1 杨钦泰,叶进,刘贤,等.经鼻内外联合径路修复额窦脑脊液鼻漏[J].中华神经医学杂志,2010,9(9):932-935.

2 胡孙宏,周明光,姜秀文,等.医源性脑脊液鼻漏的急诊修复[J].中华急诊医学杂志,2014,23(5):572-574.

3 Tang J,Zhu Y,Zhang B,et al.Ventriculoperitoneal shunt strategy for cerebrospinal fluid rhinorrhea repair:a case report and review of the literature[J].Pediatr Neurol,2012, 47(5):369-372.

4 于爱民,关兵,王中亮,等.鼻内镜下脑脊液鼻漏修补及围手术期处理[J].中国微创外科杂志,2013,13(7):641-644.

5 吴永刚,郑勇,吴红星,等.神经内镜下经鼻脑脊液鼻漏修补术[J].中华神经外科杂志,2013,29(7):680-682.

6 Virk JS,Elmiyeh B,Saleh HA.Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea:the charing cross experience[J].JNeurol Surg B Skull Base,2013,74(2):61-67.

7 李云川，张罗，周兵，等.鼻内镜下鼻中隔带蒂黏膜瓣修复鼻中隔穿孔和脑脊液鼻漏[J].中国耳鼻喉头颈外科，2008，15(12):679-681.

（收稿：2014-12-25 修回：2014-01-20）

Transnasal Endoscopic Repairation of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea with Mucosa Flap with Vascular Pedicle from Nasal Septum or Middle Turbinate

TANG Ling,XU Xianfa,WANG Tiantian,ZHAO Jian
Deptof Otolaryngology Head and Neck Surgery，Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China

ObjectiveTo investigate the operationmethods and key points of perioperativemanagementof transnasal endoscopic cerebrospinal fluid rhinorrhea repairation bymucosa flap with vascular pedicle from nasal septum ormiddle turbinate and analyze its clinical outcomes.MethodsWe retrospectvely analyzed 11 patients who had undergone transnasal endoscopic cerebrospinal fluid rhinorrhea repairation by mucosa flap with vascular pedicle from nasal septum or middle turbinate between April 2009 and April 2014 in our hospital.Among them，6(54.5%)caseswere secondary to head injury,2 cases(18.2%)were accidental injury in ethmoidal sinusmucoceles and nasal polyps surgeries,1 cases(9.1%)were resulted from transnasally skull base tumor resection.2 cases(18.2%) had skull base ingeries from sugeries for intracranial disease.ResultsNine(81.8%)patients were repaired successfully at initial surgery.1(9.1%)case got successful repair in the second time.1 patient(9.1%)did not repair again due to bad family economic condition after the unsuccessful initial repair.Postoperative complications:Postoperative fever occurd in 1 patientwho was healed by conservative treatment;All patients were followed up for 0.5～2 years after surgery,presenting a 90.9%cure rate overall.ConclusionTransnasal endoscopic cerebrospinal fluid rhinorrhea repairation by mucosa flap with vascular pedicle from nasal septum ormiddle turbinate has the features of①accurate positioning,conveniently obtaining and fixing patches.②the transplantation tissue with vascular pedicle being rich in blood supply and easily survived.③the same tissue structure ensuring gland secretion which effectively avoids the occurrence of mycteroxerosis and other nasal symptoms.In conclusion,this surgical method has the advantages of safe, reliable and high success rate of repairation.

Endoscopic;Cerebrospinal fluid rhinorrhea;Nasal septum;Middle turbinate;Repairation

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.010

1 北京市民航总医院耳鼻咽喉头颈外科（100123）

徐先发，主任医师.Email:xuxianfa@hotmail.com