牙源性上颌窦炎不同手术方式的临床分析

史文毅 孙洁 刘勤松 袁勇

牙源性上颌窦炎不同手术方式的临床分析

史文毅1孙洁2刘勤松2袁勇2

目的 探讨鼻内镜辅助下低温等离子消融术治疗牙源性上颌窦炎的临床价值。方法总结77例牙源性上颌窦炎患者的资料，其中35例采用传统的柯陆（Caldwell-Luc）手术；42例采用鼻内镜辅助下低温等离子消融术，自患侧上颌窦前壁开窗，鼻内镜经开窗处或中鼻道开口入路，明确病灶具体位置，在处理病灶牙的同时对病变黏膜消融。对这2种手术方式进行比较。结果采用柯陆手术的患者平均住院12d，术后21例（60.0%）患者出现患侧上颌牙酸痛，28例（80.0%）患侧面部麻木，32例（91.4%）患侧面部明显肿胀。采用鼻内镜辅助下低温等离子消融术的患者平均住院8d，未出现明显的手术并发症，且术后1年鼻道窦口引流基本通畅。结论鼻内镜辅助下低温等离子消融术治疗牙源性上颌窦炎在处理病灶的同时，减少了上颌窦黏膜和骨质的损伤，有利于术后恢复。

牙源性上颌窦炎；柯陆手术；鼻内镜手术；等离子消融术

因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，如果牙疾未获根治，易成为牙源性慢性上颌窦炎[1]。传统的柯陆（Caldwell-Luc）手术创伤较大，术后常有面部麻木等并发症。近年来鼻内镜外科技术已在临床广泛应用，手术趋向于微创和功能化。我科自2007年1月～2013年5月应用柯陆手术和鼻内镜下等离子消融术（coblation）治疗牙源性上颌窦炎，对这两种治疗方法的临床疗效进行了观察和比较，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

2007年1月～2013年5月在我科治疗的77例牙源性上颌窦炎患者，其中男48例，女29例；年龄19～51岁，病史4个月～6年；左侧42例，右侧35例。诊断依据：早期患牙疼痛、伸长，早于鼻部症状，患侧上颌窦区疼痛、头部钝痛，晨轻暮重，晨起后口内有咸性分泌物，鼻部症状表现为患侧鼻塞及患侧鼻腔脓性分泌物；鼻窦CT均表现为龋蚀、患侧牙根尖位于上颌窦内与上颌窦相通，窦腔内有密度不均的软组织影；临床检查有上颌龋牙、残根、根尖炎和埋伏牙等。

77例患者中埋伏牙9例，第三磨牙12例，第二磨牙13例，第一磨牙11例，第二前磨牙14例，第一前磨牙18例。所有患者术前行鼻窦冠状位和水平位CT扫描，均表现为窦腔内黏膜增厚和积液，其中35例窦腔内出现囊肿、息肉等新生物（图1）。

图1 牙源性上颌窦炎CT表现

2 手术方法

35例鼻窦CT扫描有囊肿、息肉等表现的患者采用柯陆手术治疗。在全麻或局麻下，于尖牙窝凿开病变上颌窦前壁进入病变窦腔，充分清除病灶牙和病变组织；为充分引流，于病变上颌窦内侧壁下鼻道平面凿开对孔；碘仿纱条填塞窦腔，术后2d取出。16例患者术中拔除病灶牙或病灶区埋伏牙，19例患者保留病灶牙。本组病例拔牙率为45.7%（16/ 35）。

42例患者在鼻内镜辅助下行低温等离子消融术。采用美国Arthro Care公司生产的ENT CoblatorⅡ低温等离子手术系统。在病灶牙上方做一弧形切口，掀起病灶牙龈瓣，暴露上颌窦前壁，并开窗，大小以利等离子射频探头进入为宜，直径约0.5cm；于中鼻道开放病变上颌窦，分别用0°、45°、70°鼻内镜顺次在中鼻道上颌窦口及上颌窦前壁开窗处进路，观察窦腔内黏膜充血水肿程度；予以低温等离子对病变黏膜进行消融，可见黏膜即时回缩，未见明显出血。15例患者术中拔除病灶牙或病灶区埋伏牙，27例患者保留病灶牙。本组病例拔牙率为35.7%（15/42）。

术后常规应用抗生素，加强清洁护理鼻腔及口腔黏膜。术后门诊复查，随访时间为1年。

3 疗效评定

比较两组患者术后病情恢复情况。所有患者术后12个月复查时，拍摄鼻窦冠状位和水平位CT，鼻内镜检查中鼻道窦口是否通畅，以及术腔黏膜的恢复情况。疗效评定按照“慢性鼻窦炎诊断和治疗指南”[2]，鼻内镜检查量化评估采用Lund-Kennedy评分法，鼻窦CT扫描结果量化评估采用Lund-Mackay评分法。

结果

采用柯陆手术治疗的35例患者，住院时间为10～14d，平均住院12d。手术后21例（60.0%）患者出现患侧上颌牙酸痛，28例（80.0%）患侧面部麻木，32例（91.4%）患侧面部明显肿胀。术后1年评估时，17例（48.6%）患者患侧鼻腔干燥结痂，5例（14.3%）仍有患侧面部麻木；鼻窦CT检查，9例（25.7%）患者窦腔内黏膜增厚并窦腔浑浊。

鼻内镜下低温等离子消融治疗的42例患者，住院时间为7～10d，平均住院8d。手术后上颌牙酸痛、面部麻木和肿胀均不明显。术后1年评估时，仅3例（7.1%）有患侧上颌牙酸痛，2例（4.8%）患侧面部麻木，1例（2.4%）患侧面部肿胀；术前鼻旁压痛、鼻塞、流涕、面部肿胀症状均消失；鼻内镜检查术腔黏膜已上皮化，鼻道窦口引流基本通畅；CT扫描显示，36例（85.7%）患者的患侧窦腔内均未见增厚的黏膜和渗出影像。

表1显示两组患者手术前与手术后1年的鼻内镜检查评分（Lund-Kennedy法）及鼻窦CT评分（Lund-Mackay法）的变化。

表1 两组患者术前与术后1年鼻内镜及鼻窦CT评分的变化

讨论

低温等离子消融术是近年来发展起来的一种新的内镜下微创手术，已广泛应用于耳鼻咽喉科[3-5]，其工作原理是低温（40～70℃）环境下迅速切断靶组织细胞键，及时分解为碳水化合物和氧化物，从而达到切割、消融和靶组织体积减容的目的[6]。

牙源性上颌窦炎是口腔颌面外科常见病，牙源性感染的病原菌通常存在于牙周袋、冠周龈盲袋及龋齿内。CT表现除有上颌窦密度增高、黏膜增厚外，常有特异性表现，如含牙囊肿可见上颌骨内囊状骨质破坏区，腔内见牙；根尖囊肿可见上颌窦底壁骨质破坏；上颌骨异位牙可见上颌窦外高密度影。牙源性上颌窦炎多是由于机体抵抗力降低、患牙外伤而使炎症扩散至上颌窦引起，其治疗的关键是建立通畅的引流。鉴于上颌窦底壁结构复杂，牙源性上颌窦炎的治疗具有一定的特殊性，鼻内镜外科技术的应用具有重要的临床意义[7]。

根据上颌窦黏膜纤毛的生理特点，行鼻内镜辅助下低温等离子消融术的患者经中鼻道开口建立引流，有利于窦内分泌物的排出。传统的柯陆手术为获得手术视野必须切除上颌窦部分前壁，为引流分泌物需要下鼻道对孔，为达到根治目的需清除上颌窦病变黏膜，因此该术式出血较多，破坏上颌骨正常结构的同时可能损伤上颌神经分支，导致术后患者面颊部麻木迁延不愈。如果影像学检查示窦腔内存在明显的肿瘤、囊肿和息肉等病灶，可以酌情考虑柯陆手术进行根治。目前，耳鼻咽喉头颈外科多应用鼻内镜经中鼻道进行上颌窦的窦腔冲洗。近年来，内镜技术发展较快，有学者[8]采用经鼻内镜开窗治疗上颌骨囊肿，简便、安全、创伤小、恢复快、疗效确切、复发率低，术后便于观察术腔情况，尤其适合侵犯鼻腔底或上颌窦的上颌骨囊肿。关于拔牙率的差异，原因之一是经鼻内镜低温等离子手术与传统手术相比较，术后口腔颌面部水肿较轻，妨碍牙体牙髓治疗的并发症发生率较低；原因之二是牙源性上颌窦炎不一定需要拔牙，如果是异位牙或病灶牙无法修复者可予以拔除，否则应积极控制炎症后手术同期行根管治疗，以保存牙齿。

本研究在鼻内镜下定位窦腔病变黏膜，采用低温等离子对其进行消融，局部产生内生热效应，使组织蛋白迅速凝固，血管及时闭塞，导致病变黏膜瞬间萎缩、坏死脱落。操作中保持较低能量输出，使其在较低的温度下工作，局限于组织的表层，从而保留正常的窦腔黏膜，减小了手术损伤。

总之，与柯陆手术相比，鼻内镜下等离子消融术治疗牙源性上颌窦炎能最大限度减少上颌窦黏膜及骨质的损伤，利于术后恢复，在保留鼻窦正常生理功能、保存牙齿等方面有较好效果。

1 黄选兆,汪吉宝,孔维佳,主编.实用耳鼻咽喉头颈外科学.北京:人民卫生出版社,2008:157.

2 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年,昆明）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(2):92-94.

3 Garzaro M,PezzoliM,Landolfo V,et al.Radiofrequency inferior turbinate reduction:long-term olfactory and functional outcomes.Otolaryngol Head Neck Surg,2012, 146(1):146-150.

4 Cukurova I,Gümüsoy M,Cetinkaya EA,et al.A comparison of histopathological results of conventional surgery and transoral radiofrequency ablation in early stage laryngeal carcinoma.Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg, 2013,23(6):325-330.

5 Rimmer J,Lund VJ.Re:Inferior turbinate mucosal graft combined with radiofrequency for the treatment of nasal hereditary haemorrhagic telangiectasia:our experience in sixteen patients.Clin Otolaryngol,2013,38(2):181.

6 熊洪斌,钱洁,王惠华,等.低温等离子射频消融术与微波消融术治疗中重度持续性变应性鼻炎.中国耳鼻咽喉头颈外科,2011,18(5):251-253.

7 占适龙,江银华,刘伟东,等.牙源性上颌窦炎17例回顾性分析.口腔医学,2013,33(3):212-213.

8 吴家森,谭汉提,殷海,等.经鼻内镜开窗治疗上颌骨囊肿.中国耳鼻咽喉头颈外科,2013,20(6):307-310.

（收稿:2014-12-31）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.014

1 山东青岛市市立医院口腔科（266011）

2 山东青岛市市立医院耳鼻咽喉科

孙洁，副主任医师.Email:chqdalice@163.com