孕产期心力衰竭的临床诊疗措施

王艳茹

摘要：目的 探讨产期心力衰竭的治疗方法.方法 对心力衰竭的妊娠期患者进行有针对性的治疗.结论通过治疗，改善患者生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低病死率。

关键词：孕产期；心力衰竭；治疗

1妊娠对心脏病的影响

整个妊娠期妇女心排量明显增多，导致心脏负担加重，尤其在以下三个时期更易发生心功能不全。

1.1妊娠期

血容量增加始于妊娠6周，至妊娠32～34周达高峰，较妊娠前增加30%～45%；心率加快及心排血量增多，至分娩前l～2个月，心率平均每分钟增加约10次，使心脏负担加重。妊娠晚期子宫增大，膈肌上升使心脏向左向上移位，大血管扭曲，机械性增加心脏负担，易使心脏病孕妇发生心力衰竭。

1.2分娩期

子宫每收缩1次约有250～500 ml血进入血液循环，回心血量增加。第二产程产妇屏气用力，腹壁肌及骨骼肌同时工作，使周围循环阻力及肺循环阻力增大，腹压使内脏血液涌入心脏。第三产程胎盘循环停止，子宫血窦内血液进入体循环，同时腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧减少，使功能不良的心臟发生心力衰竭。

1.3产褥期

孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环，产后3天内仍是心脏负担较重时期。妊娠期血液呈高凝状态，易发生静脉栓塞和肺栓塞。孕期常见并发症，如妊娠高血压疾病、贫血及感染等，皆可引发或加重心衰，或引起细菌性心内膜炎。

1.4孕产期的疾病加重心脏负荷

妊娠高血压疾病、妊娠合并严重贫血、妊娠并发肺部疾患、心肌炎、围生期心肌病以及妊娠合并各类心脏病等，均可因心脏不胜负荷而发生心力衰竭。

1.5心衰对妊娠的影响

心力衰竭使胎儿缺氧、子宫缺氧，引起宫缩，故流产、死胎及早产率高，低体重儿及智力发育障碍者增多，先天性心脏病孕妇的胎儿获先天性心脏病的机会增加，围生儿病死率也升高。

2实验室检查

2.1胸部X线检查

肺淤血程度可判断左心衰竭的严重程度。肺静脉充盈期，左侧心力衰竭仅见肺上叶静脉扩张；肺间质水肿期，可见肺门血管影增粗、模糊不清；肺泡水肿阶段，开始可见密度增高的粟粒状阴影，继而发展为云雾状阴影；急性肺水肿时，可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影。

2.2心电图

左心室肥厚劳损，V1导联P波终末电势（Ptf-V1）增大（>0.4mm/s）。

2.3超声心动图

可用M型、二维或多普勒超声技术测定左室收缩和舒张功能，如计算射血分数（EF）、左室短轴缩短率和平均周径缩短率等反应左心室收缩功能的指标。当左心室 EF<40%，左心室周边缩短率<1.1周/s，提示左心室收缩功能障碍。

2.4肘静脉压测定

对诊断右心衰竭有帮助，肘静脉压>140mmH2O，重压肝脏0.5～1分钟后上升l0～20mmH2O，提示右心衰竭存在。

2.5漂浮导管检查

应用漂浮导管和温度稀释法可测定肺毛细血管楔压（PCWP）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）。PCWP在18～20mmHg提示轻度肺淤血；21～25mmHg提示中度肺淤血；>25mmHg提示重度肺淤血；达30mmHg以上，即出现急性肺水肿。

2.6尿改变

可有轻度蛋白尿，尿中有少量透明或颗粒管型和少量红细胞，可有轻度氮质血症。

3治疗

3.1一般处理

休息：取偏左侧半卧位，吸氧，以减轻患者气短、呼吸困难等症状；应限制体力活动，但不强调完全卧床休息，注意防止因长期卧床导致的静脉血栓和肺栓塞形成。限制钠盐、水的摄入，计出入水量，给予富含维生素、蛋白质和易于消化的饮食，注意热量平衡。应用利尿剂引起大量利尿时，钠盐限制不应过严，以免发生低钠血症。解除患者精神负担，对失眠、烦躁不安的孕产妇可酌情应用地西泮、苯巴比妥镇静安眠药。

3.2利尿剂的应用

3.2.1噻嗪类和氯噻酮利尿剂

作用于远曲小管近端和髓袢升支远端，抑制该处Na+重吸收，利尿作用强度中等。肾小球滤过率<30ml/min时，利尿作用明显受限，因而不适合治疗严重心力衰竭（肾血流量明显减少）或伴慢性肾功能不全的患者。常用氢氯噻嗪12.5～50mg/d，口服2小时起效，4小时达高峰，可持续12小时。应用同时补钾。

3.2.2袢利尿剂

作用于髓袢升支粗段，抑制该处Cl-和Na+的重吸收，使到达远端小管的尿液Na+含量高，大量Na+与水排出体外，利尿作用强。其中，呋塞米最常用，每次用20～40mg，每日 1～2次静脉注射或肌注，静脉注射15分钟起效，维持约7小时。

3.2.3保钾利尿剂

主要作用于远曲肾小管的远端，有排Na+、Cl-作用，对K+则相对潴留。其利尿作用弱，大多与上述两类利尿剂联合应用，以加强利尿效果并预防低钾血症。常用的有螺内酯，25～75mg/d，作用期达3～5日。

3.2.4副作用

大剂量应用利尿剂常导致低钾、低钠、低镁血症，表现为乏力、肠麻痹、少尿、腱反射减弱，严重者有心律失常，并易导致洋地黄中毒。代谢性碱中毒：利尿剂治疗时大量Cl-排出，且K+、H+排出增多，加以利尿使细胞外液容量减少后，血HCO3-浓度相对增高，可引起代谢性低氯、低钾性碱中毒。联用保钾利尿剂可防止其发生。低血容量：大量利尿可引起血容量过度降低，心排血量下降，血尿素氮增高。患者皮肤弹性降低，出现体位性低血压和少尿。间断利尿或大量利尿后补充适量液体可预防其发生。

3.3血管扩张药的应用

通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏前、后负荷，减少心肌耗氧，改善心室功能。扩张血管药分为扩小动脉药、扩小静脉药和扩小动静脉药三类，可作用于容量血管（如硝酸酯），作用于阻力血管（如肼屈嗪、钙通道阻滞剂），及均衡作用于容量和阻力血管（如硝普钠、卡托普利、依那普利、哌唑嗪）。硝普钠对胎儿有潜在的氰化物毒性作用，适合在产后使用。

用药原则：①以心排血量降低、周围灌注不足为主要适应证，而肺充血不严重者，宜用小动脉扩张剂；②以肺充血、肺水肿为主，心室舒张期充盈压明显增高，而无明显周围灌注不足者，宜用小静脉扩张剂；③若两者兼有，宜用动静脉扩张剂；④小剂量开始；⑤长期用药者不要突然停药，以防反跳；⑥密切观察病情和用药前后血压、心率变化，加强血流动力学监测；⑦静脉给药时，先从小剂量开始，每5分钟调整1次。至最适剂量；⑧对心脏前负荷低，血容量不足者，不宜应用血管扩张剂。

3.4原发病的治疗

原发病的治疗包括控制高血压，改善心肌缺血，纠正瓣膜损害，矫正先天畸形等。

3.5急性肺水肿的抢救

体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。吸氧：高流量氧气吸人，湿化液可用20%～30%酒精液，流量可达6～8L/min。吸入100%纯氧后，如PaO2仍<6OmmHg伴大脑缺氧（嗜睡或迟钝者），应气管内插管正压给氧。吗啡：是治疗急性肺水肿的有效药物，5～10mg皮下或静脉注射，神智障碍、低血压、呼吸抑制者禁用，老年人减量。呋塞米：20～40mg静脉注射，于1～2分钟内推完，除可利尿外，还有扩张静脉的作用，故肺水肿缓解常早于利尿作用发生。血管扩张剂：可选用硝普钠或硝酸甘油静滴。①硝普钠初始量为20～40μg/min，每5分钟增加5μg/min，维持量可达300μg/min②硝酸甘油初始量为5～10μg/min，每5分钟增加5μg/min，维持量可达50～200μg/min，直至肺水肿缓解或动脉压下降至1OOmmHg。如有低血压，宜与多巴胺或多巴酚丁胺合用。

参考文献

[1] 杜玉琴，张军莲，刘巍，刘红秀 . 妊娠合并心力衰竭的早期识别及治疗[J]. 中国当代医药， 2010，17（07）.

[2] 孙燕华，高慧，林远铿 . 妊高征性心力衰竭13例治疗及护理体会[J] . 黔南民族医专学报， 2007，20（04）.