钻孔引流术和开颅血肿清除术在小脑出血中的疗效比较

魏 恒 张 华 张化明 邹志鹏 夏军勇 马江红（通讯作者）

武汉市武钢总医院神经外科 武汉 430080

脑出血是一种起病急、病死率高、预后差的常见疾病。小脑出血（cerebellar hemorrhage，CH）部位在后颅窝，因后颅窝空间狭小，前临脑干和脑室系统，发病后易出现脑干损伤、压迫脑室系统导致梗阻性脑积水等，其发病更急，危险性高，发病后尽快手术是有效的治疗手段。我科2011－01－2014－01收治的小脑出血行手术治疗患者72例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2011－01－2014－01我科收治的小脑出血手术患者72例，有高血压史58例，小脑梗死9例，尿毒症血液透析7例；男42例，女30例；平均年龄（56．6±6．3）岁。术前头颅CT明确诊断为小脑出血，出血量按多田公式计算。将10～20mL出血量定义为小出血量组，＞20mL为大出血量组。根据头颅CT确定出血部位，小脑半球出血38例，小脑蚓部出血25例，混合型（小脑半球和小脑蚓部均受累）9例。小出血量组和大出血量组、钻孔引流术组和开颅血肿清除术组患者术前年龄、出血量、术前GCS评分等方面比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。所有患者入院确诊后均急诊行手术治疗。其中出血量10～20mL 41例，20mL以上31例。行钻孔引流术39例，行开颅手术33例。

1．2 手术指征 入院术前头颅CT显示出血量＞10mL，患者有严重的意识障碍或神经功能缺失、脑积水导致颅内高压或入院后病情进行性加重。无严重的系统性器官疾病等手术禁忌证。术前影像学资料排除动脉瘤、血管畸形破裂出血及肿瘤卒中所致出血。

1．3 手术方式 钻孔引流手术组：术前根据头颅CT扫描定位血肿最大层面中心，通过标尺定位穿刺点及进针深度。局部浸润麻醉后钻孔，穿刺部位避开重要血管及功能区，到达血肿腔中点后，拔出穿刺针，硅胶引流管留置在血肿腔内，可见暗红色血液自然流出，无阻力抽吸30%～50%。术后立即复查头颅CT，确定引流管定位是否准确。引流管如引流不通畅，予以尿激酶3万U加生理盐水注入，夹闭2h后打开引流管，根据引流情况及复查头颅CT结果决定注入次数，复查头颅CT确定血肿基本消失后拔除引流管。

开颅血肿清除手术组：患者取俯卧位，Mayfield头架固定头颅，根据小脑出血部位采用枕下正中入路或旁正中入路，颅骨钻孔后锯开颅骨，咬骨钳扩大骨窗，剪开硬脑膜，显微镜下进入血肿腔彻底清除血肿并充分止血。

1．4 疗效观察指标 术后2周Barthel评分、手术时间、住院平均时间、并发症发生率。

1．5 统计学分析 所有资料均采用SPSS 15．0软件进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组临床疗效比较 术前4组Barthel评分差异均无统计学意义，术后大、小出血量组两手术组术后2周评分均明显较术前好转，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0．05）。但小出血量组两种手术术后Barthel评分差异无统计学意义（P＞0．05），大出血量组两种术后评分差异有统计学意义（P＜0．05），开颅手术组疗效明显好于钻孔引流组。见表1、表2。

表1 小出血量钻孔引流组和开颅手术组Barthel评分比较 （x¯±s）

表2 大出血量钻孔引流组和开颅手术组Barthel评分比较 （x¯±s）

2．2 大小出血量患者两种手术方式手术时间、住院时间及术后并发症发生率比较 小出血量组钻孔引流术手术时间、住院时间、并发症发生率均明显小于开颅手术组，差异有统计学意义（P＜0．05）。大出血量组，两种手术方式术后患者住院时间、并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表3、表4。

表3 小出血量组两种手术时间、住院时间、术后并发症比较 （±s）

表3 小出血量组两种手术时间、住院时间、术后并发症比较 （±s）

组别 手术时间（min） 住院平均时间（d） 并发症／%钻孔引流组49．45±5．31 10．23±2．35 38．4开颅手术组98．71±9．39 15．17±2．82 55．9

表4 大出血量组两种手术时间、住院时间、术后并发症比较 （x¯±s）

3 讨论

小脑出血约占脑出血的10%，但因其出血部位位于后颅窝，代偿体积较小。且与四脑室、脑干等重要结构毗邻，可直接导致颅压增高、脑干受压，同时四脑室可因受压变形或血肿破入脑室梗阻，导致脑脊液循环通路受阻，极易形成急性枕骨大孔疝，导致患者呼吸心跳骤停［1－2］。其发病过程常较大脑半球出血更快，预后更差，病死率高。

对于小脑出血的手术指征，目前有多个医疗机构制定了多个手术指南。2010年ASA关于自发性脑出血管理指南认为如小脑直径＞3cm或伴脑干受压或有脑积水表现患者宜行外科手术［3］。目前国内普遍观点认为：幕下血肿＞10mL或血肿直径＞3cm、有脑干受压、出血破入脑室引起梗阻性脑积水表现者需手术治疗。

小脑出血治疗的目的是减少血肿对周围神经组织的压迫，防止脑干受压和梗阻性脑积水造成的损伤。临床观察可以发现，对于同样的出血量，不同年龄患者临床症状常差别较大。同样年龄，发病前的心肺功能、脑组织萎缩的程度都对患者的临床症状表现有很大的影响。因此，手术指征中出血量是其中很重要的一个指标，但更重要的是观察发病后患者神经功能损伤、脑积水、意识障碍等症状的严重程度及缓急，以及对GCS评分的动态观察［4］。因小脑出血发病突然、起病快、病死率高，发病后数小时病情的变化对手术指征有明显的指导意义。

小脑出血目前手术方式主要有以下几种，包括开颅血肿清除术、微创血肿穿刺引流术及作为辅助手段的脑室钻孔引流术［5－6］。传统手术方式是在显微镜下行开颅血肿清除术，其优点是在显微镜下彻底清除血肿，血肿腔止血充分，手术中最大限度的咬除枕骨鳞部、椎后弓、枕骨大孔后缘，广泛剪开硬脑膜及蛛网膜，充分减压的同时直接去除血肿对四脑室及脑干的压迫，手术效果明确，但手术创伤大，术后并发症较多，术后恢复时间长。

小脑出血行钻孔引流术具有以下优点：手术在局麻下进行，手术时间短，手术创伤明显较开颅手术小，术后并发症少，病人恢复时间短，住院时间短。但血肿量＞20mL的患者，开颅手术疗效明显优于钻孔引流术。

综上所述，对于小脑出血需行手术治疗患者，如血肿量＞20mL，选择开颅血肿清除术是较好的治疗手段。但对于血肿量10～20mL的患者，我们认为钻孔引流术是一个较好的选择，特别对于非教学医院及县市级医院，患者家属更容易接受。

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