慢性乙型肝炎327例肝组织病理与临床分析

刘钰，咸建春，肖丽，于鸿，刘爱平*（南通大学医学院，江苏600；泰州市人民医院）

慢性乙型肝炎327例肝组织病理与临床分析

刘钰1，咸建春2，肖丽2，于鸿2，刘爱平2*
（1南通大学医学院，江苏226001；2泰州市人民医院）

目的：探讨慢性乙型肝炎患者临床与肝脏组织病理改变关系。方法：对慢性乙型肝炎327例患者行肝脏穿刺取肝脏组织作病理检查，并对实验室、超声波和临床有关资料进行分析。结果：（1）随着ALT的逐渐升高，肝脏炎症分级和纤维化分期也随之升高；（2）肝组织纤维化分期随着GLB的增高有加重趋势；（3）HBV DNA定量在103~ 105和105~107两组肝脏纤维化程度较HBV DNA定量<103和>107两组有加重趋势；（4）超声检测脾脏，其脾斜径随着肝组织纤维化程度加重（S1~S4）而增加，各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：慢性乙型肝炎病情活动度的临床诊断与病理诊断的存在一定差异，故无禁忌证者应行肝活检，特别是对于中、重度的患者，更应该行肝穿活检，以明确诊断评估预后。

慢性乙型肝炎；球蛋白；丙氨酸转移酶；肝脏炎症分级；纤维化分期

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）起病隐匿，临床表现有时与肝组织病理变化不一致，造成患者不能得到及时有效治疗而延误病情。因此了解和掌握肝组织病理状况，与临床关系对慢性乙型肝炎病情评估有着重要意义。对泰州市人民医院2005年1月—2014年8月慢性乙型肝炎患者327例肝组织病理检查与临床关系进行回顾性分析，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料慢性乙型肝炎患者327例，其中男241例，女86例，年龄20~57岁，平均30.1岁。诊断均符合《慢性乙型肝炎防治指南》[1]中CHB的诊断标准，排除甲、丙、丁、戊型肝炎和酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎。患者在半年内均未接受过抗病毒治疗，且排除肝穿活检术禁忌证者，全部患者均经过临床和病理诊断。

1.2方法（1）采用全自动生化仪检测血清生化指标丙氨酸转移酶(ALT)，正常值上限为40U/L，球蛋白（GLB）正常参考值40~50g/L。（2）血清中HBV DNA的定量检测采用ABI7500荧光定量PCR检测仪检测，试剂盒（深圳匹基生物技术有限公司），核酸提取液（Promage公司），按试剂盒说明书进行操作。（3）肝组织病理诊断、分级、计分均在住院后行常规检查，排除肝穿刺禁忌证后，在超声定位下肝穿刺检查。取肝穿刺活检组织，长度在1.5cm以上，经10%甲醛固定，石蜡包埋，HE染色及网状纤维染色，光镜观察。肝纤维化及炎症活动度计分标准均按半定量计分系统计算，炎症活动分级及纤维化程度分期按《2000年病毒性肝炎防治方案》的标准[2]，分为G1～G4 4级，S1～S4 4期。

1.3统计学处理采用SPSS19.0统计软件处理分析，计数资料比较用χ2检验，计量资料用±s表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同ALT组与肝脏炎症分级、纤维化分期关系见表1。慢性乙型肝炎327例患者，随着ALT的逐渐升高，肝脏炎症分级和纤维化分期也随之升高，ALT≤1ULN组G2和G3分别占18.52%和0，1ULN< ALT≤2ULN组G2和G3分别占46.23%和4.71%，2ULN

2.2不同GLB组与肝脏炎症分级、纤维化分期关系见表2。慢性乙型肝炎患者327例，根据GLB水平分为4组：GLB≤30g/L组、30g/L40g/L组。虽然随着GLB的升高，G的分级也有升高趋势，4组G3比例分别为1.30%、6.98%、4.71%和6.33%，但4组之间肝脏炎症分级差异无统计学意义（P＞0.05）。4组肝组织纤维化分期随着GLB增高有加重趋势，4组S3比例分别为5.19%、5.81%、14.11%和15.19%，4组S4比例分别为0、1.16%、5.88%和12.66%，4组肝脏纤维化分期差异有统计学意义（P<0.01）。

表1　慢性乙型肝炎327例不同ALT组与肝脏炎症分级、纤维化分期关系例（%）

表2　慢性乙型肝炎327例患者不同GLB组与肝脏炎症分级、纤维化分期关系例（%）

2.3不同HBV DNA组与肝脏炎症分级、纤维化分期关系见表3。慢性乙型肝炎327例患者中按HBV DNA定量<103、103~105、105~107、>107分为4组进行比较，4组中HBV DNA定量为103~105和105~ 107两组的G3及S3所占比例最高，4组G3比例分别为1.89%、7.00%、5.71%、2.90%，S3比例分别为3.77%、13.00%、14.29%和4.35%，但4组肝组织炎症分级差异无统计学意义（P＞0.05），而4组肝脏纤维化分期差异有统计学意义（P<0.01）。

表3　慢性乙型肝炎327例患者不同HBVDNA组与肝脏炎症分级、纤维化分期的关系例（%）

2.4不同程度纤维化组与超声影像结果比较关系不同肝纤维化分期组中，脾斜径数值随着纤维化程度加重而逐步升高，各组间差异有统计学意义（P< 0.05），肝组织炎症及纤维化病理切片如图1~6。

3　讨论

乙型肝炎病毒（HBV）感染是严重危害人类健康的问题之一，全球约3.5亿慢性HBV感染者，中国约占1/3[1]。且大多数乙肝病毒感染者无任何症状，肝功能正常。因此往往认为这部分患者是处于免疫耐受期，暂不需要抗病毒治疗，只是门诊随访，致使一部分患者延误治疗时期。

表4　慢性乙型肝炎327例患者不同程度纤维化组与超声影像结果比较（±s）

表4　慢性乙型肝炎327例患者不同程度纤维化组与超声影像结果比较（±s）

组别n脾斜径（mm）S0595.20±8.26 S1146101.48±9.31 S2127108.45±8.69 S333112.63±9.15 S416118.86±9.46 t值2.234 P值<0.05

图1　肝组织正常结构存在，汇管区纤维组织轻度增生伴少量慢性炎细胞浸润，G1S1（HE，100×）图2　肝组织正常结构尚存，汇管区纤维组织轻度增生伴中等量慢性炎细胞浸润，G2S1（HE，100×）图3　肝组织结构轻度紊乱，汇管区纤维组织增生不规则向小叶内延伸，部分包绕肝小叶，伴中等量慢性炎细胞浸润，G2S2（HE，100×）图4　肝组织结构紊乱，汇管区纤维组织明显增生伴中等量慢性炎细胞浸润，G2S3（HE，100×）图5　肝组织结构显著紊乱，汇管区纤维组织明显增生伴大量慢性炎细胞浸润，G3S3（HE，100×）图6　肝组织假小叶形成，汇管区纤维组织显著增生伴大量慢性炎细胞浸润，G2S4（HE，100×）

ALT是反映肝脏炎症的常规指标之一，本文研究提示ALT≤2ULN的慢性乙型肝炎患者肝组织有不同程度的炎症和纤维化，G≥2的患者所占比例为36%，S≥2病例占43.85%，对这部分病例不应根据ALT水平将其排除抗病毒治疗，要根据ALT以外的多种因素，尤其是肝脏病理改变来考虑是否抗病毒，这与文献报道一致[3-4]。

HBV DNA免疫耐受期的患者往往呈现高病毒载量，免疫清除期后的患者病毒载量多为阴性，免疫清除时会出现HBV DNA下降，本研究中HBV DNA在103~105和105~107的2组肝脏炎症和纤维化程度较HBV DNA定量<103和>107两组有加重趋势，肝脏纤维化分期差异有统计学意义。这可能是在慢性乙型肝炎免疫耐受期，虽然病毒载量高，但由于肝细胞破坏少，炎症程度轻，所以肝纤维化程度相对较轻。而在免疫清除期（病毒复制期），尽管病毒载量可能较低，但肝细胞反复感染，肝细胞破坏，肝脏炎症进程较快，肝纤维化程度较重[5-6]。所以对于病毒载量中等水平的患者可能存在较强的炎症反应和较高的纤维化分期，可能处于免疫清除期，有可能存在抗病毒治疗指征。

本文研究结果还提示，在慢性乙肝携带者中有部分患者肝脏纤维化分期较高，并随着病情的发展而进展，B超检查脾脏肋下斜径大于10.0cm的病例在纤维化分期中S3、S4、比S1、S0例数明显增高，且随着纤维化程度的加重而增加，差异有统计学意义。

以上研究结果说明：ALT≤2ULN的慢性乙型肝炎患者可以根据GLB及B超检查脾脏大小作为临床预测病情变化及肝病严重程度的有力指标。由于目前尚没有完善无创肝纤维化检测指标及教学模型，因此对于慢性乙肝携带者，肝脏活组织病理检查仍应作为判断肝炎活动性和是否进行抗病毒治疗主要依据[7-8]，以免过早启动抗病毒治疗耗费财力并有发生耐药的危险或延误患者最好治疗时机。

[1]中华医学会肝病学分会.中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）［J］.中华肝脏病杂志，2011，19（1）：13-24.

[2]中华医学会传染病与寄生虫分会.肝病学分会．病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000，12（8）：324-329.

[3]汤志森，林厚雄，游巧芳.482例肝组织病理结果与临床分析［J］.中国实用医药，2011，6（11）：78-79.

[4]咸建春，徐洪涛，何义林，等.丙氨酸氨基转移酶升高小于2倍正常值上限的慢性乙型肝炎患者肝组织学变化的预测指标［J］.中华肝脏病杂志，2011，19（6）：431-435.

[5]郭梅梅，邹群招，杨荣萍，等.125例慢性乙肝肝穿活检病理组织特征和HBV DNA水平变化［J］.临床消化病杂志，2013，3（3）：171-173.

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[7]刘沁毅，裴彬，孙琳，等.慢性乙型肝炎患者肝组织病理变化与常规检测指标的关系［J］.肝脏，2013，18（6）：386-389.

[8]叶珺，郜玉峰，魏艳艳，等.171例慢性乙型肝炎病毒感染者临床与肝组织病理分析［J］.中西医结合肝病杂志，2012，22（2）：71-74.

R512.6+2

B

1006-2440（2015）02-0147-04

刘爱平，E-mail：liuaiping1818@126.com

2015-02-09