非外伤性骨瓣开颅术后颅内出血的多因素分析及防治

田小文 徐世双

海南乐东黎族自治县中医院 1）外二科 2）内二科 乐东 572500

流行病学资料表明，脑血管疾病居于人类死亡原因的前2位，而颅内出血占急性脑血管病变的20%～30%。颅内出血是所有神经外科手术后严重的并发症之一，发生率高达23%，其致残率、致死率均高［1－2］。随着影像学技术的发展，CT 对颅内出血的诊断准确率已达100%，然而引发术后颅内出血的确切原因仍存在一定的盲区［3］。本研究回顾性分析我院神经外科收治的137例非外伤性骨瓣开颅患者，旨在了解术后颅内出血的相关因素，为术后颅内出血的防治提供依据。

1 资料和方法

1.1 选择及排除标准 选择标准：（1）入院时结合病史、影像学检查（CT、MRI、DSA 等）、术中所见等明确不是由于外伤因素引起；（2）手术方式为骨瓣开颅术且骨窗＞3cm×3 cm；排除标准：（1）明确其患病确由外伤因素引起；（2）手术方式不为开颅术或骨窗＜3cm×3cm 者。（3）术后未行脑部影像学检查或再次手术的患者。

1.2 临床资料 选择本院2010—2013 年收治的非外伤性且行骨瓣开颅手术后并发颅内出血的65例患者与同期住院手术未发生颅内出血的72例患者（共137例）为研究对象，男70例，女67例；年龄11～75岁；所有患者术后3周内均行头颅CT 或MRI检查1次以上。

1.3 观察指标 选取临床上容易观察和获得的高危因素，包括年龄、性别、合并糖尿病、手术体位、凝血功能、术后血压、术中出血量。各因素说明及变量赋值见表1。

表1 骨瓣开颅术后并发颅内出血7个可能的危险因素

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行多因素非条件Logistic回归分析，检验水准α＝0.05。

2 结果

Logistic回归分析显示，有统计学意义的变量为X3（合并糖尿病）、X5（凝血功能）、X6（术后血压）、X7（术中出血量）。这些因素与骨瓣开颅术后颅内出血均有相关性（P＜0.05），见表2。

表2 骨瓣开颅术后并发颅内出血Logistic分析结果

3 讨论

3.1 年龄因素 随着年龄的增加，脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞核外膜结缔组织较少，且无外弹力层，管壁弹性降低，在血压骤然上升时，血管易破裂出血，出血后由于血管生理性收缩止血功能减退，最终导致颅内出血［4］。研究认为［5］，术后颅内出血的发生率并不随着患者年龄的增长而增加，术后颅内出血患者与对照组年龄无显著差异。有研究认为［6］，年龄因素是术后颅内出血不可忽视的影响因素。本研究中未发现年龄因素对非外伤性骨瓣开颅术后颅内出血产生影响，这可能跟纳入研究的样本数不足有关，有待验证。

3.2 性别因素 研究提出性别比例不尽相同［7］，目前无相关证据证明性别与开颅术后颅内出血有联系。本研究中，男、女比例为1.04∶1.0，男女病例数基本相同，认为性别对非外伤性骨瓣开颅术后颅内出血无影响。

3.3 合并糖尿病因素 本研究中，合并糖尿病被认为和非外伤性骨瓣开颅术后颅内出血相关。分析其中原因可能为，血管病变和损伤后难以修复是糖尿病的并发症，可能导致出血。有研究认为，糖尿病患者凝血机制失调，血小板过度凝集，引起血液渗透压升高，增加了开颅术后颅内出血的可能。也有研究认为［8］，糖尿病作为开颅术后颅内出血的危险因素仍待考究。

3.4 手术体位 研究认为［9］，手术时侧卧位会增加患者开颅术后颅内出血的风险，其机制是此体位减少了脑的动脉供血，可能诱发脑缺血，当术后更换成仰卧位时，缺血部位再灌注量增多，易破裂出血［10］。但也有人不认为是术后颅内出血的危险因素［11］。本研究认为手术体位与非外伤性骨瓣开颅术后颅内出血无关。

3.5 凝血功能因素 人体的正常血液稳态与多种因素相关，包括足够数量的有功能的血小板，功能正常的血管以及一定数量纤溶物质。任一因素缺乏均可导致不正常的凝血，凝血病能增大脑损伤血肿，加重出血，最终导致术后颅内出血。本研究认为，凝血功能异常是非外伤性骨瓣开颅术后颅内出血的危险因素，与文献［12－14］报告一致。

3.6 术后血压因素 高血压一直以来都被认为是脑出血的高危因素。手术时造成的脑损伤会扰乱脑血管的自动调节功能，从而引起大脑微循环改变，促进手术区域出血。同时，手术时血脑屏障的破坏会诱发大脑血管源性的血肿，从而颅内压增高，术后颅内出血的风险增加［15］。研究认为，围手术期血压＞160／90mmHg为术后颅内出血的高危因素［2］。本研究结果显示，术后血压波动大是非外伤性骨瓣开颅术后颅内出血的危险因素。

3.7 术中出血量 术中大量失血一直被认为与术后颅内出血有关，其原因为出血时血小板和凝血因子大量丢失，从而影响人体正常凝血功能。研究认为［16］，术中出血量＞500 mL与术后颅内出血有关。本研究结果表明，术中出血量越大，术后发生颅内出血的可能性越大，这与既往文献报告一致［16－18］。

3.8 预防非外伤性骨瓣开颅术后颅内出血的策略 基于本研究结果，建议临床实践中，术前应详细询问病史，患者是否合并糖尿病、血液病，有无服用影响凝血功能的药物，查血常规、凝血四项，进行全面的评估。术中要控制出血，如有大量出血，应进行自体血回输或成分输血，补充凝血因子和血小板。术后要积极控制血压，围手术期血压应＜160／90 mm－Hg。

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