高血压脑出血早期血压波动对血肿扩大的影响

董广宇 兰周华 张清平 许海珍

1）广东深圳市龙岗区人民医院神经外科 深圳 518172 2）广东深圳市第四人民医院神经外科 深圳 518000

高血压脑出血具有高致死、致残率，其治疗的多个方面 目前仍存在较大争议，如针对发病急性期血压急剧升高如何控制及控制程度，目前尚无一致意见。因此，如何调控血压是高血压脑出血急性期一个敏感、关键而又必须面对的问题。我们通过回顾性分析，从血压控制角度探讨高血压脑出血早期血压波动与血肿扩大（再出血）的关系，为临床控制性降压治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011－08—2013－09我科脑出血住院患者为研究对象。纳入标准：（1）既往高血压史明确，首次发病，发病6h内入院；（2）入院时头颅CT 检查证实为脑出血未破入脑室系统；（3）入院24h内有头颅CT 复查，期间血压记录完整，测量间隔≤2h。排除标准：（1）脑室出血或血肿破入脑室、蛛网膜下腔出血；（2）已知外伤、血管性疾病（动脉瘤、血管畸形等）、肿瘤及血液系统疾病等引起的非高血压脑出血；（3）入院24h内未复查头颅CT，入院后即急诊手术、术前未复查头颅CT。符合纳入标准患者93例，男66例，女27例；年龄30～91岁，平均（54.6±12.6）岁。

1.2 研究方法 血肿量计算采用多田公式，即血肿量（mL）＝1／2ABC（A、B 分别为头颅CT 显示血肿最大层面的长、宽，C为层厚，单位cm）。血肿扩大定义为入院24h内血肿量增加12.5mL或≥1.4倍，或血肿破入脑室系统。据此将入选的93例患者分为血肿扩大组（29 例）与血肿未扩大组（64例）。比较2 组入院时收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）及入院头颅CT检查至24h内CT 复查（24h内手术者为术前CT 复查）期间SBP分别超过150mmHg、170mmHg的频数百分比，以此作为血压波动指标，评估血压波动对血肿扩大的影响。

1.3 统计学处理 所有数据应用SPSS 16.0 统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，分行独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者入院时情况 所有患者发病后均有不同程度的血压升高，SBP、DBP 分别为（188.1±14.8）mmHg、（121.3±12.8）mmHg。2组性别、年龄及入院时血压、血肿量、发病至入院时间无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 2组入院时情况比较

表1 2组入院时情况比较

临床资料 血（n肿＝扩2大9）组血肿（n未＝扩6 4大）组 χ2／t值 P 值性别（男／女） 23／6 43／21 1.424 0.233年龄／岁 55.9±13.8 54.0±12.0 0.649 0.518 SBP（mmHg） 188.9±15.5 187.8±14.5 0.345 0.731 DBP（mmHg） 122.0±12.1 121.0±13.3 0.357 0.722血肿量（mL） 21.8±9.8 20.9±9.7 0.441 0.660发病至入院时间（h）3.3±1.1 3.4±1.0 0.640 0.524

2.2 2组血压波动比较 入院头颅CT 检查至24h内头颅CT 复查期间，血肿扩大组与血肿未扩大组血压测量总次数分 别 为647 次、1 373 次，SBP＞150 mmHg 的 次 数 分 别 为474次、959次，SBP＞170mmHg的次数分别为279次、330次。2组SBP＞150mmHg、SBP＞170mmHg频数百分比见表2。

表2 2组血压波动比较 （¯x±s，%）

2.3 2 组入院后处理情况 93 例患者入院后均静脉用药（硝普钠、硝酸甘油）控制血压。29例入院24h内出现血肿扩大，21例脑内血肿扩大者中11例行YL－1型针血肿穿刺外引流术，3例行开颅血肿清除术；8例破入脑室者5例行侧脑室穿刺外引流术，3例行腰大池穿刺外引流术。64例血肿未扩大者13例行YL－1型针血肿穿刺外引流术，2例行开颅血肿清除术。

3 讨论

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）急性期常出现血压显著升高，幅度通常超过缺血性卒中患者，无论是否有高血压史。高血压是自发性脑出血最常见的病因，也是引起颅内出血迅速扩散最重要的独立危险因素，HICH 早期血压能否合理调控是决定治疗成败的重要因素［1－2］。

脑出血急性期血压控制不佳可以引起持续的活动性出血，导致血肿扩大、颅内压增高，影响患者预后，严重者危及生命。研究表明脑出血血肿形成是一个短暂的过程，其扩大一般出现在起病后数小时甚至数十小时，大多在24h内［2］。Fujii等［3］对419 例脑出血患者血肿扩大发生率的评估研究中发现，当SBP在200～250mmHg和＞250mmHg时，其发生率分别为17%和36%，不规则形状的血肿发生血肿扩大的几率更高。Ohwaki等［4］的研究显示，SBP＜150mmHg时患者血肿扩大的发生率（9%）明显低于SBP＞160mmHg的患者（30%），说明脑出血后血压控制不良与血肿扩大有关。

我们通过对93例患者的回顾性分析发现，所有患者发病后均有不同程度的血压升高，入院时SBP、DBP 分别为（188.1±14.8）mmHg、（121.3±12.8）mmHg；血肿扩大组的SBP、DBP高于血肿未扩大组，但2组间无显著性差异（P＞0.05）。SBP＞150mmHg的频数百分比在2组间无显著差异（P＞0.05），血肿扩大组SBP＞170 mmHg的频数百分比显著高于血肿未扩大组（P＜0.01）。说明高血压脑出血早期血压控制不稳定、SBP在较高水平反复波动是血肿扩大的重要原因。

目前HICH 患者急性期的血压控制尚无统一的标准，部分学者推荐收缩压＜160 mmHg，另外一些学者推荐介于160mmHg至正常血压之间，2010年美国心脏学会（AHA）提出“对于收缩压为150～220 mmHg的ICH 患者，快速将收缩压降至140mmHg很可能是安全的”（Ⅱa级推荐，B级证据）［2，4－5］。总之，实现脑出血早期血压的合理控制，尚需对脑出血后颅内压、血压、脑灌注、脑代谢等之间的确切关系进一步深入研究。本研究提示在高血压脑出血早期控制性降压治疗过程中，保持血压稳定，避免血压过度波动，尤其避免血压在较高水平反复波动，对减少再出血发生率具有重要意义。

［1］ Sang YH，Su HX，Wu WT，et al.Elevated blood pressure aggravates intracerebral hemorrhage－induced brain injury［J］.J Neurotrauma，2011，28（12）：2 523－2 534.

［2］ Arima H，Anderson CS，Wang JG，et al.Lower treatment blood pressure is associated with greatest reduction in hematoma growth after acute intracerebral hemorrhage［J］.Hypertension，2010，56（5）：852－858.

［3］ Fujii Y，Tanaka R，Takeuchi S，et al.Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.J Neurosurg，1994，80（1）：51－57.

［4］ Ohwaki K，Yano E，Nagashima H，et al.Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage：relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargement［J］.Stroke，2004，35（6）：1 364－1 367.

［5］ Qureshi AI.Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage（ATACH）：rationale and design［J］.Neurocrit Care，2007，6（1）：56－66.