急性肺栓塞患者心电图表现与临床预后的关系*

冯宇旋，单世民，黄伸伸，王亚豪，孙瑜霞，毛毅敏

河南科技大学第一附属医院呼吸内科洛阳471003

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是心血管疾病死亡的重要原因之一。随着诊治技术的不断进步，APE 的病死率有所降低，但高风险的APE 患者病死率仍然高达15%［1］。因此临床上早期发现高风险的APE 仍然是一个艰巨的任务。随着影像学技术的进步，更多先进手段用于APE 的诊断与风险评估，如CT、超声心动图等［2］，但心电图的简便性、易操作性使其仍然是不可替代的检查方法，同时心电图多是患者入院时临床症状尚未缓解的第一手检查资料，对APE 的快速筛查及风险评估有独特的优势。APE 的心电图表现多样，可以是心律异常(如窦性心动过速、房颤)，传导异常，SⅠQⅢTⅢ，肺性P 波，T 波倒置等形态学异常，还可以是正常心电图［2－5］。以往研究［6－7］多集中在心电图对肺栓塞诊断及与急性冠状动脉综合征的鉴别诊断［8］。该研究回顾性分析了525例APE 患者的心电图表现，以探讨心电图在预测APE 患者住院期间发生临床不良事件的价值。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选择2006年1月至2012年6月在河南科技大学第一附属医院住院、临床诊断为APE 的患者。诊断符合2010年中华医学会呼吸分会颁布的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中的诊断标准［9］。排除合并陈旧性心肌梗死患者5例，急性冠状动脉综合征者2例，甲状腺功能亢进症者3例及发病48 h 内无心电图资料的33例患者，最终符合入选标准者共525例。

1．2 临床观察事件 ①危重患者。有以下任一种情况者定义为危重患者［6－7］:溶栓、需要儿茶酚胺类血管活性药物来维持血压、机械通气、心肺复苏。②临床死亡。

1．3 心电图检查 采用日本光电心电图记录仪，纸速25 mm/s，电压10 mm/mV，由专业医师记录心电图。主要分析以下心电图特征:①心率＞100 min－1。②肺性P 波:肢体导联P 波≥2．5 mm 或V1导联≥1．5 mm。③电轴偏移:电轴＞90°为右偏，≤－30°为左偏。④右室传导阻滞:QRS 间期≥0．12 s为完全性，＜0．12 s 为不完全性。⑤SⅠQⅢTⅢ/QⅢTⅢ/SⅠQⅢ:Ⅰ导联S 波，Ⅲ导联Q 波、T 波波幅均≥1．5 mm。⑥肢体导联低电压(简称肢导低电压):肢体导联上所有QRS 波幅均≤5 mm。⑦顺钟转向:胸导联过渡波(R =S)在V5 或者V6 出现。⑧逆钟转向:胸导联过渡波(R =S)在V1 或者V2出现。⑨胸前导联T 波倒置:胸前导联T 波倒置≥0．5 mm。⑩房颤:心房率375～600 min－1。○11房扑:心房率240～350 min－1。○12V1 导联QR 波，Q 波在V1 导联上≥1．5 mm。

1．4 统计学处理 采用SPSS 17．0 处理数据。对连续性变量采用U 检验，分类变量采用χ2检验，采用logistic 回归分析APE 患者心电图表现与住院期间预后的关系，计算OR(95%CI)。检验水准α =0．05。

2 结果

2．1 患者基线资料 525例APE 患者中，男309人，女216 人，年龄14～91(60．1 ±15．7)岁，住院时间为1～116(18．1 ±13．1)d。危重患者108例，死亡患者60例。

2．2 APE 患者心电图特征 525例APE 患者心电图的特点见表1。心电图正常者63例，占12．0%。常见的心电图异常表现有心率＞100 min－1、逆钟转向、T V1～V3 倒置、SⅠQⅢTⅢ及IRBBB。

表1 APE 患者心电图的异常表现

2．3 APE 死亡与未死亡患者心电图分析 525例APE 患者住院期间死亡60例，其中男36例，女24例，与存活患者的性别分布相比，差异无统计学意义(χ2=0．037，P =0．848);死亡患者年龄(66．6 ±15．6)岁，存活患者(59．3 ±15．6)岁，差异有统计学意义(t=3．409，P =0．001)。死亡患者中异常心电图的常见表现有心率＞100 min－1、顺钟转向、RBBB、肢导低电压、房颤、V1 导联QR 波等(表2)。Logistic 回归分析结果表明，心率＞100 min－1、RBBB、房颤是APE 患者住院期间死亡的独立危险因素(表3)。

2．4 危重与非危重患者的心电图分析 108例危重患者中男62例，女46例，与非危重患者性别分布相比，差异无统计学意义(χ2=0．118，P =0．731)。危重患者年龄(64．7±14．3)岁，非危重患者为(58．9 ±15．9)岁，差异有统计学意义(t =3．617，P＜0．001)。危重患者中异常心电图常见表现有心率＞100 min－1、顺钟转向、V1 导联QR 波、房颤、TⅢ倒置、TV3 倒置(表4)。Logistic 回归分析结果表明，V1 导联QR 波、心率＞100 min－1、房颤及TV3倒置是APE 患者住院期间病情危重的独立危险因素(表5)。

表2 死亡与未死亡患者心电图的异常表现例(%)

表3 APE 患者心电图异常表现与死亡关系的logistic 回归分析

表4 危重与非危重患者的心电图表现例(%)

表5 APE 患者心电图异常表现与病情危重预后关系的logistic 回归分析

3 讨论

肺栓塞多是由来自下肢或骨盆的深静脉血栓通过静脉系统回流迁移至肺动脉，导致肺动脉栓塞而引起的一系列并发症［1］。Geibel 等［4］的一组大样本的前瞻性注册登记研究显示，异常心电图是APE 住院患者30 d 内死亡的独立危险因素(HR=2．560)，其异常心电图表现包括RBBB、房性心律失常、肢导低电压以及胸前导联ST 段改变。Kukla 等［7］也发现，房颤、RBBB、V1 导联QR 波、T V2～V4 倒置在危重患者中更常见。Daniel 等［10］研究APE 患者的心电图发现，心率＞100 min－1、RBBB、TⅢ和TV1～V4 倒置及SⅠQⅢTⅢ与肺栓塞合并肺高压的严重程度有关。我国也有学者［11］研究发现，胸前导联T波倒置的出现与大面积APE 有关，同时随着胸前导联T 波倒置范围的左移，APE 的严重度逐渐升高。该研究结果表明心率＞100 min－1、房颤是APE 患者住院期间死亡和病情危重共同的独立危险因素，RBBB 是APE 患者住院期间死亡的独立危险因素，TV3 倒置和V1 导联QR 波是APE 患者住院期间病情危重的独立危险因素。上述心电图的改变可能与右室扩张程度相关［2］。APE 时，由于肺动脉堵塞，使肺血管床减少，肺动脉压力升高，右心负荷增加，右心耗氧增加;而且由于右心室压力升高，主动脉与右心室压力差降低，冠状动脉灌注下降，导致冠状动脉痉挛，心肌缺血［12］。另外，除了机械性阻塞引起的右室反应变化，体内神经－激素系统激活，大量缩血管物质如内皮素、血管紧张素Ⅱ［13－14］等释放，导致心电图产生一系列的改变，而且肺栓塞严重程度与心电图改变呈明显正相关［15－16］。

Kucher 等［6］在一组肺栓塞的病例对照研究中发现，V1 导联QR 波在APE 患者中常见，发生率约为19%，其中约有60%的APE 患者在住院期间死亡，logistic 回归分析得出V1 导联QR 波是临床预后不良的独立危险因素［OR (95% CI)= 8．700(1．400～56．700)，P=0．020］。该研究525例APE中，V1 导联QR 波25例，发生率为4．8%，其中约有28%的APE 患者在住院期间死亡，52%的患者病情危重，多因素logistic 回归分析也提示V1 导联QR波是危重患者的独立预后因素［OR(95% CI)=3．150(1．292～7．678)，P =0．012］。进一步研究［6］表明，存在V1 导联QR 波的患者B 型脑钠肽和肌钙蛋白水平均偏高，提示心肌损伤明显，右心室功能不全，临床预后较差。

总之，APE 患者心电图表现中心率＞100 min－1、房颤、V1 导联QR 波、RBBB、TV3 倒置是其住院期间预后不良的危险因素。心电图在评估APE 患者不良临床转归中具有一定的价值，可帮助医务人员评估APE 患者入院时病情的危重程度，还可以帮助医务人员评估患者是否需要紧急处理和密切监测。

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