肌酐正常的冠心病患者肾小球滤过率对冠状动脉侧支循环的影响及危险因素*

孙明裕， 褚俊， 韩永生

肌酐正常的冠心病患者肾小球滤过率对冠状动脉侧支循环的影响及危险因素*

孙明裕， 褚俊， 韩永生

目的： 探讨肌酐正常范围的冠心病患者肾小球滤过率对冠状动脉（冠脉） 侧支循环的影响及相关的危险因素。

方法：连续入选我院心内科导管室2013-05至2014-04行冠脉造影结果示严重血管狭窄（狭窄程度≥95%）且肌酐正常的患者194例。根据造影侧支循环Rentrop分级将患者分为冠脉侧支循环不充分组（Rentrop分级0～1级，共113例）和冠脉侧支循环充分组（Rentrop分级2～3级，共81例），记录患者的年龄、性别、既往史、血肌酐值、空腹血糖、血脂水平等，通过肾脏疾病膳食改良（MDRD）研究公式估测肾小球滤过率（eGFR），采用多因素Logistic回归模型分析冠脉侧支循环不充分与eGFR的相关性。

结果：在血清肌酐正常的范围内，eGFR水平在冠脉侧支循环不充分组较冠脉侧支循环充分组更低[（78.7±20.5）ml/（min·1.73 m2） vs （89.6±3.2）ml/（min·1.73 m2），P=0.012]，冠脉侧支循环不充分组的空腹血糖值[（7.5±3.4）mmol/L vs （6.7±2.8） mmol/L，P=0.003]、高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平[（2.7±0.8） mg/ L vs（2.3±0.6） mg/L，P=0.029]较冠脉侧支循环充分组更高，Gensini评分（7.7±3.9 vs 9.1±5.0，P=0.004 ）较冠脉侧支循环充分组更低，差异有统计学意义。多因素Logistic回归分析显示，eGFR（OR：0.19，95%CI：0.14～0.22，P=0.027）、hs-CRP（OR：1.58，95%CI：1.24～2.44，P=0.028）、Gensini评分（OR：0.98，95%CI：0.97～0.99，P＜0.001）、空腹血糖（OR：1.21，95%CI：1.06～1.41，P=0.002） 是冠脉侧支循环不充分的独立危险因素。

结论：肌酐正常范围内的冠心病患者肾小球滤过率是冠脉侧支循环不充分的重要预测因素。

肾小球滤过率； 肌酐； 冠状动脉疾病； 侧支循环

Methods: A total of 194 CAD patients with coronary stenosis ≥ 95% having normal serum creatinine treated in our hospital from 2013-05 to 2014-04 were studied. According to the Rentrop scoring system, the patients were divided into 2 groups: Poor CCC group, the patients with Rentrop score at 0-1, n=113 and Sufficient CCC group, the patients with Rentrop score at 2-3, n=81. The clinical information as age, gender, past history, serum creatinine level, fasting glucose and lipid were recorded at admission. The abbreviated modification of diet in renal disease (MDRD) study equation was used to estimate eGFR. The relationship between Poor CCC occurrence and eGFR was evaluated by multivariate Logistic regression analysis.

Results: With the normal range of serum creatinine, compared with Sufficient CCC group, the patients in Poor CCC group had decreased eGFR level (78.7 ± 20.5) ml/(min·1.73m2) vs (89.6 ± 3.2) ml/(min·1.73m2), P=0.012, increased fasting glucose level (7.5 ± 3.4) mmol/L vs (6.7 ± 2.8) mmol/L, P=0.003 and hs-CRP (2.7 ± 0.8) mg/ L vs (2.3 ± 0.6) mg/L, P=0.029; Poor CCC group had the lower Rentrop score, (7.7 ± 3.9) vs (9.1 ± 5.0), P=0.004. Multivariate logistic regression analysis presented that eGFR (OR=0.19, 95% CI 0.14-0.22, P=0.027), hs-CRP (OR=1.58, 95% CI 1.24-2.44, P=0.028), Rentrop score (OR=0.98, 95% CI 0.97-0.99, P＜0.001) and fasting glucose (OR=1.21, 95% CI 1.06-1.41, P=0.002) were the independent risk factors for poor CCC occurrence.

Conclusion: eGFR level is the important predictor of poor CCC occurrence in CAD patients with normal serum level of creatinine.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:331.)

肾功能水平是一项预测心血管风险事件的有力指标，肾功能不全的患者其心血管不利事件发生率较正常者明显升高[1]，早期发现肾功能不全并给与积极干预对于改变伴发心血管事件结果有重要意义。冠状动脉（冠脉）侧支循环是冠脉主支闭塞后其间的小动脉的一种生理性适应反应，其意义在于使闭塞血管末端的心肌得到充足的再灌注[2]。冠脉侧支循环形成的因素很多，目前公认的一个决定因素就是冠脉血管病变的严重性[3]。但一部分患者虽然存在严重的血管病变以及心肌缺血的客观证据，但却没有明显的冠脉侧支循环形成，说明其形成的过程有许多因素的参与。对于血肌酐升高（≥134 μmol/L） 的患者，冠脉侧支循环形成较正常组明显不良[4]。在估算的肾小球滤过率（eGFR）轻中度降低时，较低的eGFR同样被发现与冠脉侧支循环不良密切相关[5]。血肌酐处在正常范围的患者，eGFR近来被发现与冠脉病变严重程度相关且可以预测冠心病患者的不良预后[6]，但其是否能预测冠脉侧支循环的情况，国内外均少见明确报道，故本研究中，我们旨在探讨当肌酐处于正常范围时，eGFR的变化与冠脉侧支循环之间的关系。

1 资料与方法

研究对象：回顾性选取我院心内科导管室于2013-05至2014-04首次行冠脉造影且结果显示至少一支血管病变（狭窄程度≥95%）的患者。排除标准：既往或此次入院的血肌酐≥134 μmol/L，有慢性阻塞性肺疾病史，恶性肿瘤史，心肌梗死史，经皮冠脉介入治疗史，冠脉搭桥史，失代偿心衰，各种免疫性疾病，严重肝脏疾病，资料不完整的患者。

血标本的采集和分析：血标本采集于入院后的次日早晨且患者均空腹至少8小时，采用常规实验室方法检测肌酐、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、血脂等参数。eGFR的计算采用肾脏疾病膳食改良（MDRD）研究公式[7]：eGFR=186.3×[血肌酐值（mg/dL）]-1.154×年龄-0.203×0.742（女性）。因为资料收集肌酐单位为 μmol/L，通过除以88.4转换为以mg/dL为单位的数值进行计算。

冠脉造影：造影采用Judkins技术于右侧桡动脉或者肱动脉进行。结果的判定通过两位独立的介入医生在事先不知道患者临床资料的情况下进行，如出现分歧则协商后取共同意见。冠脉侧支循环分级使用Rentrop分级法：0级=侧支血管无造影剂充盈，1级=侧支的边缘分支显影，但心外膜部分不可见，2级=侧支心外膜血管部分显影，3级=侧支心外膜血管全部显影（图1）。将Rentrop分级中0级、1级的患者分为冠脉侧支循环不充分组113例；Rentrop分级2级、3级的患者分为冠脉侧支循环建立充分组81例。冠脉病变的评价采用改良Gensini评分：将八个冠脉主要部分狭窄最严重的病变评分（未见明显异常为0分，管腔直径丢失1%～49%为1分，50%～74%为2分，75%～99%为3分，100%为4分），最终计算总的狭窄得分[8]。

图1 冠状动脉造影中冠脉侧支循环Rentrop分级

2 结果

患者一般情况（表1）：本次研究共纳入患者194例，所有患者中冠脉侧支循环不充分共有113例，充分建立冠脉侧支循环的患者有81例。结果发现冠脉侧支循环不充分组患者空腹血糖、hs-CRP水平较冠脉侧支循环充分组更高（P均＜0.05）， Gensini评分较冠脉侧支循环充分组更低（P=0.004 ），差异均有统计学意义。两组间患者的年龄、性别、高血压史、糖尿病史、冠心病家族史、药物服用情况、吸烟史、肌酐、血脂、血常规、尿酸等差异均无统计学意义。

表1 两组患者间基线资料的比较

注：hs-CRP：高敏C反应蛋白 TC：总胆固醇 TG：甘油三酯 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 eGFR：估算肾小球滤过率。△：中位数（P25，P75）

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Logistic回归分析结果（表2）：对冠脉侧支循环不充分组的潜在危险因素进行单因素回归分析，将差异有统计学意义及临床意义的变量（包括年龄、性别、hs-CRP、Gensini评分、eGFR、糖尿病史、空腹血糖、TC）纳入多因素Logistic回归分析，结果显示 eGFR、hs-CRP、Gensini评分、空腹血糖是冠脉侧支循环不充分的独立危险因素。

表2 冠脉侧支循环不充分的单因素及多因素Logistic回归分析

3 讨论

冠心病是当今社会主要的健康问题。严重的冠心病患者目前已经可以通过再血管化来获得有效地治疗。然而并非所有存在严重冠脉狭窄的患者都适合行再血管化治疗。因而冠脉侧支循环对这部分病人的症状及预后起到了积极的作用。大量的试验也证明了良好的冠脉侧支循环可以减少主要不良心血管事件（MACE）、心肌缺血、心梗面积同时提高生存率，本研究纳入狭窄≥95%的病例来控制狭窄程度这一变量。肾功能对于心血管病患者的预后有着明确的预测价值[9]，目前临床上多采用肌酐来预测肾功能的水平，而单纯从肌酐值评价肾功能的价值非常有限，因为其受到许多非肾脏因素的影响，而

肾小球滤过率是一个较敏感的评估指标。冠脉侧支循环其形成因素很多，难以用确切机制阐明。但如高血压、糖尿病等已经确定对其形成过程起积极作用，同时炎症在其中也起到了一定的作用，虽然已经证实不论是从肌酐还是从eGFR水平，肾功能水平和侧支循环间有着一定的联系[4，5]，但是对于临床上肌酐水平尚处正常的冠心病患者，eGFR是否能从早期预测冠脉侧支循环的建立情况，现有的国内外资料均少见进行讨论。

本项研究发现，即使患者的肌酐值处于正常范围内时，eGFR的降低仍然是冠心病患者的侧支循环不充分的独立危险因素，冠脉侧支循环不充分组的eGFR水平低于冠脉侧支循环充分组，单因素的回归分析显示hs-CRP、Gensini评分、空腹血糖水平及糖尿病是侧支循环不充分的可能混合因素。糖尿病患者更易出现侧支循环不充分的情况与血管内皮细胞生长因子的多态性以及成纤维细胞生长因子受到抑制有关，而升高的hs-CRP提示了机体炎症水平的上调，炎症因素在侧支循环形成中的作用之前已有大量研究，例如细胞因子、可溶性黏附分子等都被证实在其中起到了大量作用。冠脉狭窄的严重程度更是公认的侧支循环的重要影响因素。而将eGFR及上述因素纳入多因素Logistic回归分析后，结果显示经过混杂因素校正后eGFR仍与侧支循环不充分显著相关。

既往的研究发现较低的eGFR水平和冠心病患者冠脉侧支的缺如有关，因为eGFR的下降与炎症、氧化应激、内皮功能失调密切相关，而这些因素往往是侧支循环形成机制的关键因素[5，10]。但这些研究并未明确规定患者的肌酐水平，能否在肌酐尚处于正常时早期识别侧支循环形成不良的患者并予以积极的处理，这对于临床工作具有重要意义。本次研究的结果显示在肌酐尚处于正常水平时，较低的eGFR与出现侧支循环不充分密切相关，并且eGFR在这部分患者中是影响侧支循环不良的独立预测因素。而处于正常肌酐水平的患者，eGFR与预后密切相关，水平较低的患者心脑血管主要不良事件（MACCE）发生率明显增多[6]，但其中确切的机制仍未阐明。在本次研究中，多因素Logistic回归分析发现较低的eGFR水平是冠脉侧支形成不充分的独立危险因素，侧支循环可以在外膜血管严重狭窄的基础上维持心肌功能并为冬眠或者抑顿心肌提供一定的灌注量。因此较低的eGFR水平可能影响了侧支循环的生成进而升高了这部分患者的MACCE事件的发生率。

本研究仍然存在一定的局限性：①样本仅采自单中心，且样本量较小，结果仍需要更多的临床试验去证实；②冠脉造影狭窄程度仅凭目测进行，而未使用如血管内超声（IVUS）或者血流储备分数（FFR）等客观方法去评价；③eGFR是基于瞬时肌酐值计算，没有通过24小时肌酐清除率获得。

综上所述，在肌酐尚处于正常范围内，较低的eGFR水平和冠脉循环不充分有关，是其独立预测因素，早期积极识别并改善肾功能或许是提高患者侧支循环的有效方法。

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Impact of Glomerular Filtration Rate on Coronary Collateral Circulation With its Risk Factors in CAD Patients With Normal Serum Creatinine

SUN Ming-yu, CHU Jun, HAN Yong-sheng.
Department of Cardiology, Anhui Medical University Affiliated Provincial Hospital, Hefei (230032), Anhui, China

Objective: To explore the impact of estimated glomerular filtration rate (eGFR) on coronary collateral circulation (CCC) with its risk factors in coronary artery disease (CAD) patients with normal serum creatinine.

Glomerular filtration rate; creatinine; Coronary Artery disease; Coronary collateral circulation

2014-07-29）

（编辑：常文静）

安徽省卫生厅科研基金（编号:13zc006）

230032 安徽省合肥市，安徽医科大学附属省立医院 心血管内科 安徽省心血管病研究所（孙明裕、褚俊），急诊内科（韩永生）

孙明裕 住院医师 硕士 主要从事冠心病、高血压方面的研究 Email：117926093@qq.com 通讯作者：褚俊

Email:13505516189@163.com

R54

A

1000-3614（2015）04-0331-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.04.007