血浆N末端B 型利钠肽原和心肌肌钙蛋白I对急性肺栓塞合并右心功能障碍患者病情评估的临床价值

马腾, 严激

血浆N末端B 型利钠肽原和心肌肌钙蛋白I对急性肺栓塞合并右心功能障碍患者病情评估的临床价值

马腾, 严激

目的：探讨血浆N末端B型利钠肽原 （NT-proBNP） 和心肌肌钙蛋白I （ cTnI） 对急性肺栓塞合并右心功能障碍患者病情评估的临床价值 。

方法：选取急性肺栓塞患者92例，根据超声心动图检查结果将所有患者分为两组：合并右心功能障碍组47例和不合并右心功能障碍组45例。入院后次日即采取空腹静脉血，应用免疫荧光法测定血浆NT-proBNP和cTnI水平，并在确诊急性肺栓塞24 h后行超声心动图检查。

结果：合并右心功能障碍组血浆NT-proBNP、cTnI水平及右心室舒张末期内径均高于不合并右心功能障碍组，两组比较差异均有统计学意义（P均＜0.01）。受试者工作特征曲线分析发现：NT-proBNP和cTnI的曲线下面积均大于90%，最佳阈值分别是554 pg/ml和0.09 ng/ml。Logistic 逐步回归分析结果显示：NT-proBNP（r=1.227， P=0.005）、cTnI（r=0.862，P=0.016）、右心功能障碍（r=0.936， P=0.008）、心率（r=0.809， P=0.023）与急性肺栓塞患者住院期间预后不良相关。

结论：血浆NT-proBNP和cTnI水平有助于诊断急性肺栓塞合并右心功能障碍，并能很好地预测近期临床转归。

N末端B型利钠肽原；心肌肌钙蛋白I； 急性肺栓塞； 右心功能障碍

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:446.)

急性肺栓塞是目前临床上并非少见的心血管急症，其中合并右心功能障碍者死亡率明显增加[1]，因此早期对其病情的正确评估具有重要的临床意义。本研究主要探讨血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 和心肌肌钙蛋白I （cTnI）对急性肺栓塞合并右心功能障碍患者病情评估的临床价值 。

1 资料与方法

对象：选取安徽省立医院于2009-01至2013-12收治的急性肺栓塞患者92例，所有患者均经过计算机断层摄影术（CT）肺血管造影确诊。并根据超声心动图结果，将所有患者分为两组：合并右心功能障碍组47例和不合并右心功能障碍组45例。排除标准：肝肾功能不全、左心功能不全、急性冠状动脉综合征、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘、严重感染等。

血浆NT-proBNP和cTnI的测定：所有患者入院后次日即采取空腹静脉血。血浆NT-proBNP和cTnI均采用免疫荧光法测定。

急性肺栓塞合并右心功能障碍的判定：所有患者在确诊急性肺栓塞24 h后行超声心动图检查,具有下列任一项者即认为存在右心功能障碍： （1）右心室扩张，右心室/左心室舒张末期内径比值（RVEDD/ LVEDD）＞0.6； （2）右心室游离壁（特别是中段）运动功能减弱； （3）心室间隔左移，收缩期室间隔矛盾运动； （4）多普勒间接估测肺动脉压升高，肺动脉收缩压＞30 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。

预后不良定义：患者住院期间发生死亡、未愈及不良事件（包括需行心肺脑复苏、机械通气、应用血管活性药物、血栓复发等）。

2 结果

两组患者临床资料的比较：由表1可见，合并右心功能障碍组和不合并右心功能障碍组比较除心率变化差异有统计学意义外（P＜0.05），其余各项指标比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

两组患者相关指标的比较（表2）：与不合并右心功能障碍组比较, 合并右心功能障碍组血浆NT-proBNP、cTn I及右心室舒张末期内径均升高，差异均有统计学意义（P均＜0.01）。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者相关指标的比较

表2 两组患者相关指标的比较

注：与不合并右心功能障碍组比较*P＜0.01

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ROC曲线分析结果（表3）：在ROC曲线分析中，根据指标的不同阈值，产生一系列不同的二分类结果，以真阳性率（敏感性）为纵坐标，假阳性率（100-特异度）为横坐标， AUC标记所选指标的优劣，约登指数（敏感性+特异性-100）最大的那个点标记所选指标的OOP。针对指标NT-proBNP和cTnI，分别构建ROC曲线（图1、2），两个指标的AUC均大于90%，OOP分别是554 pg/ml和0.09 ng/ml。

图2 心肌肌钙蛋白I的受试者工作特征曲线

表3 N末端B型利钠肽原和心肌肌钙蛋白Ⅰ指标的受试者工作特征曲线下面积、最佳工作点分析结果

患者住院期间预后不良的多元Logistic 回归分析（表4）：以住院期间预后不良为因变量，年龄、深静脉血栓病史、动脉血氧分压、NT-proBNP、cTnI、右心功能障碍、心率为自变量，进行多元Logistic 逐步回归分析（ 入选变量有统计学意义水准为P=0.05） , 最后进入模型的变量为NT-proBNP、cTnI、右心功能障碍、心率（说明上述指标与急性肺栓塞患者住院期间预后不良相关）。

表4 患者住院期间预后不良的多元Logistic 回归分析

3 讨论

右心功能障碍是急性肺栓塞的常见的严重并发症之一，且与急性肺栓塞的死亡率是明显相关的，超声心动图是识别右心功能障碍的较好方法[2]，但是很多医院不具备床旁超声心动图检查的条件，对危重症患者的检查存在一定困难，而且对于肥胖和慢性阻塞性肺疾病的患者，右心室的超声心动图图像质量不佳，同时由于检查者的主观性，难以进行标准化。因此，利用心肌标志物的水平对急性肺栓塞合并右心功能障碍患者的病情进行评估有一定的临床意义。

利钠肽系统在心脏结构和功能的维持中起着重要的代偿作用，心室肌细胞压力负荷增加时，BNP和NT-proBNP由pro-BNP在血液中分解而成。NT-proBNP相比BNP ，由于具有半衰期长和稳定性良好的特点，更适合应用于临床检验。cTnI是心肌损害高度特异性和敏感性标志物。有研究表明：BNP和肌钙蛋白能反映急性肺栓塞患者的严重程度和预后[3-6]。本研究表明：与不合并右心功能障碍的患者相比，急性肺栓塞合并右心功能障碍患者的NT-proBNP和cTnI水平明显升高（P＜0.01）。此结果的可能机制为：（1）肺动脉高压致使右心室负荷迅速增加，室壁张力增高，引起冠状动脉灌注不足及机械压迫心肌；（2）冠状动脉急性痉挛；（3）神经体液因素：内皮素等细胞因子增加，而前列环素、一氧化氮减少，导致冠状动脉灌注不足等。

Kucher等[7]研究表明：相比有良性临床结果的急性肺栓塞患者，病情复杂患者的NT-proBNP水平明显升高（P＜0.0001）, NT-proBNP水平＜500 pg/ml对于严重临床后果的阴性预测价值为97%。本研究表明：血浆NT-proBNP＞554 pg/ml和cTnI ＞0.09 ng/ml对急性肺栓塞合并右心功能障碍诊断的敏感性和特异性均较高，提示血浆NT-proBNP和cTnI水平是反映急性肺栓塞是否合并右心功能障碍的有效指标，但本研究所得上述两指标的界值尚需大规模研究的证实。此外，Logistic 逐步回归分析结果显示：NT-proBNP、cTnI、右心功能障碍、心率与急性肺栓塞患者住院期间预后不良相关，血浆NT-proBNP和cTnI水平对急性肺栓塞患者住院期间病情转归的预测有一定的参考意义。

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Clinical Value of N-terminal Pro-brain Natriuretic Peptide and Cardial Troponin I for Evaluating the Patients With Acute Pulmonary Embolism Combining Right Ventricular Dysfunction

MA Teng, YAN Ji.
Department of Cardiology, Anhui Provincial Hospital , Hefei (230000) Anhui, China

Objective: To explore the clinical value of N-terminal Pro-brain natriuretic peptide (NT-ProBNP) and cardial troponin I (cTnI) for evaluating the patients with acute pulmonary embolism (APE) combining right ventricular dysfunction (RVD).Methods: A total 92 APE patients treated in our hospital were studied. The blood levels of NT-ProBNP and cTnI were measured on next morning of administration and echocardiography was performed within 24 hours of APE diagnosis. According to echocardiographic results, the patients were divided into 2 groups: APE with RVD group, n=47 and APE without RVD group, n=45. Blood levels of NT-ProBNP and cTnI were compared between 2 groups.Results: Compared with APE without RVD group, APE with RVD group presented increased levels of NT-ProBNP, cTnI and right ventricular end-diastolic diameter (RVEDD), all P＜0.01. ROC curve analysis found that both AUC of NT-ProBNP and cTnI ＞ 90%, the optimum operating point for NT-ProBNP and cTnI were 554 pg/ml and 0.09 ng/ml respectively. Logistic regression analysis showed that NT-ProBNP (r=1.227, P=0.005), cTnI (r=0.862, P=0.016), right ventricular dysfunction (r=0.936, P=0.008) and heart rate (r=0.809, P=0.023) were related to poor prognosis for inhospital patients.Conclusion: Blood levels of NT-ProBNP and cTnI may help diagnosing the patients with acute pulmonary embolism with right ventricular dysfunction, it may also predict the short term prognosis in clinical practice.

N-terminal Pro-brain natriuretic peptide; Cardial troponin I; Acute pulmonary embolism; Right ventricular dysfunction

2014-06-11）

（编辑：梅 平）

230000 合肥市，安徽省立医院 心血管内科

马腾 副主任医师 硕士 主要从事心血管内科临床工作 Email:maten@medmail.com.cn 通讯作者：严激 Email: yanji111111@126.com

R541

A

1000-3614（2015）05-0446-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.009