r-PA治疗超急性期脑梗死的疗效观察

曹姣娥 邓 可

湖南师范大学附属岳阳医院（岳阳市二人民医院）神经内科 岳阳 414000

r-PA治疗超急性期脑梗死的疗效观察

曹姣娥 邓 可△

湖南师范大学附属岳阳医院（岳阳市二人民医院）神经内科 岳阳 414000

目的 观察急性期脑梗死患者使用瑞替普酶（reteplase，r-PA）治疗过程中不同血压对疗效的影响。方法 39例超急性脑梗死患者，符合溶栓条件，美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）≥4分，采用r-PA 36～54mg行静脉溶栓治疗。动态观察患者溶栓过程中血压变化及NIHSS评分。比较2组入院时、溶栓24h、溶栓2周后NIHSS评分和临床疗效。结果 患者溶栓24h及2周后NIHSS评分无明显差异，平均动脉压越高出血风险越大。Logistic回归分析显示，患者溶栓过程中平均动脉压≥105mmHg（1mmHg＝0.133kPa）是脑梗死溶栓出血的危险因素（OR＝10.833，95％CI＝1.974～59.461）。结论 r-PA治疗超急性期脑梗死安全有效，能有效控制患者血压。

瑞替普酶；平均动脉压；症状性脑出血

脑梗死在我国是常见病、多发病。急性缺血性卒中的治疗方法有溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板聚集治疗等，而溶栓治疗作为急性缺血性卒中最佳的干预［1］。我科从2009—2012年采用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物溶栓治疗超急性期脑梗死39例，并进行动态血压监测，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009-01—2012-12在我院神经内科住院的超急性期脑梗死患者39例，均经头颅CT／MRI确诊，发病6h内，无溶栓禁忌证，NIHSS≥4分。男21例，女18例，年龄43～84（66.03±10.30）岁；有高血压史26例（66.7％），2型糖尿病7例（17.9％），冠心病史18例（46.2％），其中房颤史10例（25.6％），既往有脑梗死住院10例（25.6％），长期吸烟13例（33.3％），长期饮酒9例（23.1％）。

1.2 方法 根据家属意愿，签字同意后给予不同剂量瑞通立静脉溶栓治疗，具体方法如下：按照公斤体质量计算瑞通立总量（1mg／kg）首次以瑞通立18mg溶于10mL生理盐水，抽取5mL溶液3min快速静脉推注，其后将剩余量加入100mL生理盐水静脉泵入，溶栓时间控制在1h内。溶栓启动后120min内，监测血压变化（每15min测量1次），控制血压185／110mmHg以下。溶栓后根据病情复查头部CT排除出血后予常规拜阿司匹林0.1g口服，酌情使用脱水剂，降压、降糖治疗，血糖控制在6～9mmol／L。

1.3 疗效评定标准 根据NINDS研究定义症状性脑出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，SICH）为溶栓后脑出血导致任何神经系统症状的恶化（NIHSS评分≥1）或死亡。统计溶栓过程中出血情况，包括消化道、皮肤黏膜、牙龈、泌尿道等任何部位的出血。溶栓过程中动态监测患者血压并用美国国立卫生院神经功能缺损评分评估溶栓后神经功能改变，判定临床疗效。

1.4统计学分析应用SPSS 13.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；其中NIHSS评分呈偏态分布，以中位数（四分位数间距）［M （QR）］表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料采用卡方检验。采用Logistic回归模型判断溶栓成功危险因素作用的大小，分别计算各自的比值比（OR）及95％可信区间（CI），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同血压患者的特点 根据患者溶栓启动120min内平均动脉压分为正常组（75～105mmHg）及高水平组（＞105mmHg）。2组患者高血压构成差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 不同血压患者的凝血功能比较 2组不同水平平均动脉压患者的溶栓治疗前凝血功能比较FIB差异有统计学意义（P＜0.05），但均在正常范围内。见表2。

2.3 不同血压患者的疗效及预后 2组患者入院时、溶栓24h后及7d后NIHSS评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。同组溶栓24h后及7d后NIHSS评分明显低于治疗前（P＜0.05），但溶栓24h和溶栓2周后差异无统计学意义（P＞0.05）（正常组χ2＝-0.915 P＝0.360；高水平组χ2＝-1.040 P＝0.298）。见表3。入院时平均动脉压血压正常组在出血、SICH及3个月内死亡均低于高水平组，其中出血对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表1 不同血压患者的特点

表2 不同血压患者的凝血功能比较（±s）

表2 不同血压患者的凝血功能比较（±s）

凝血功能正常组（n＝17）高水平组（n＝22）t值P值血小板（×109／L）168.059±64.148 192.546±49.001-1.353 0.184 INR1.042±0.098 1.026±0.156 0.367 0.716 PT（s）13.329±1.122 13.146±1.742 0.378 0.707 APTT（s）29.381±5.277 31.955±5.731-1.412 0.167 TT（s）15.953±5.055 14.509±2.501 1.170 0.249 FIB（g／L）3.979±1.674 3.028±0.751 2.178 0.041

表3 2组治疗前后NIHSS评分比较［n（％）］

表4 不同血压患者的疗效比较［n（％）］

2.4 Logistic回归分析 以是否发生出血为因变量，通过Logistic回归进行多因素分析，采用逐步回归方法筛选出独立的危险因素并判断其作用大小，溶栓过程中平均动脉压≥105mmHg是脑梗死溶栓出血的危险因素，而年龄≥65岁、性别、糖尿病史、高血压史及溶栓前血压、血糖均与出血发生无关。见表5。

表5 脑梗死溶栓出血相关危险因素多因素Logistic回归模型

3 讨论

急性缺血性卒中基线［2］NIHSS评分5～24分的患者，溶栓患者的结局显著好于非溶栓患者。大量研究［3］证实，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗安全、有效。瑞替普酶作为国内有自主知识产权的第三代溶栓药，用于治疗急性脑梗死的报道较少。我们研究发现，采用r-PA治疗符合溶栓条件的急性脑梗死患者同样安全有效。

脑出血仍然是rt-PA治疗最严重的不良反应［4］。对于溶栓血压管理与脑出血的关系存在争议。Butcher等［5］对rt-PA溶栓治疗后的患者进行血压等监测，并观察其出血性并发症，发现平均收缩压偏高可以预测静脉溶栓后颅内的出血转化。但Kellert L等［6］研究显示，静脉溶栓前和溶栓期间，血压超标的情况很常见，但无论单变量还是多变量分析均提示，血压水平均不能预测脑出血或症状性脑出血。另有研究认为，静脉溶栓后早期收缩压变异与症状性脑出血及死亡明确相关［7］，认为在静脉溶栓前及其过程中血压水平并不能预测脑出血，而在静脉溶栓后，血压的升高却可以预测颅内出血转化［8］。我们研究发现，血压的高低对溶栓后的神经功能改善（NIHSS评分）无明显差异；平均动脉血压较高的患者出血率高于正常组。通过多因素分析提示，溶栓过程中平均动脉压≥105mmHg的患者虽然发生出血的风险是正常的10.8倍，但与SICH的发生与否无关，这与Kellert L等［7］研究一致。因此，我们认为溶栓启动后24h内控制平均动脉血压水平在105mmHg以内能使患者获益，但是否能降低SICH的发生，有待大样本进一步研究。

［1］Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association［J］.Stroke，2013，44（3）：870-947.

［2］Mishra NK，Lyden P，Grotta JC，et al.Thrombolysis is associated with consistent functional improvement across baseline stroke severity：a comparison of outcomes in patients from the Virtual International Stroke Trials Archive（VISTA）［J］.Stroke，2010，41（11）：2 612-2 617.

［3］Hill MD，Buchan AM.Thrombolysis for acute ischemic stroke：results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study［J］.CMAJ，2005，172（10）：1 307-1 312.

［4］Derex L，Nighoghossian N.Intracerebral haemorrhage after thrombolysis for acute ischaemic stroke：an update［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79（10）：1 093-1 099.

［5］Butcher K，Christensen S，Parsons M，et al.Postthrombolysis blood pressure elevation is associated with hemorrhagic transformation［J］.Stroke，2010，41（1）：72-77.

［6］Kellert L，Rocco A，Sykora M，et al.Frequency of increased blood pressure levels during systemic thrombolysis and risk of intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2011，42（6）：1 702-1 706.

［7］Endo K，Kario K，Koga M，et al.Impact of early blood pressure variability on stroke outcomes after thrombolysis：the SAMURAI rt-PA Registry［J］.Stroke，2013，44（3）：816-818.

［8］Sena ES，Briscoe CL，Howells DW，et al.Factors affecting the apparent efficacy and safety of tissue plasminogen activator in thrombotic occlusion models of stroke：systematic review and meta-analysis［J］.Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism，2010，30（12）：1 905-1 913.

（收稿2014-04-06）

The curative effect of r-PA on treating blood pressure of patients with super-acute cerebral infarction

Cao Jiaoe，Deng Ke

Department of Neurology，the Second People's Hospital of Yueyang，Yueyang414000，China

Objective To investigate the curative effect of reteplase（r-PA）on treating blood pressure of patients with super-acute cerebral infarction.Methods 39patients with super-acute cerebral infarction（NIHSS≥4points）were treated with r-PA.The blood pressure changes and NIHSS score of patients were monitored during the thrombolytic therapy.The NIHSS score and curative effect of patients were compared on admission，24hand 2weeks after thrombolytic therapy.Results The NIHSS score of patients at 24hand 2weeks after thrombolytic therapy had no significant difference，and the higher mean arterial pressure was，the larger the bleeding risk was.Logistic regression analysis showed mean arterial blood pressure more than 105mmHg（OR＝10.833，95％CI＝1.974-59.461）was risk factors of patients with cerebral infarction during thrombolytic process.Conclusion r-PA has better curative effect on treating patients with cerebral infarction and can effectively control patients'blood pressure during thrombolytic process.

Reteplase；Mean arterial pressure；Symptomatic intracranial hemorrhage

R743.33

A

1673-5110（2015）02-0006-03

湖南省科技计划项目（2013FJ3142）；湖南省卫生厅项目（C2013-066）

△通讯作者：邓可，湖南师范大学副教授，副主任医师，

E-mail：cacao_deng＠aliyun.com