围术期血清钠离子水平对重型颅脑损伤患者病情及预后的影响

围术期血清钠离子水平对重型颅脑损伤患者病情及预后的影响

陈忠

四川达州市中心医院神经外科达州635000

【摘要】目的研究重型颅脑损伤患者血钠紊乱的情况以及血钠在重型颅脑损伤病情及预后评估的临床应用价值。方法以我院98例重型颅脑损伤患者为研究对象，结合患者GCS评分观察其血钠检测情况，并研究患者预后与血钠紊乱的关系。结果重型组与特重型组血钠紊乱发生率、低钠血症发生率以及高钠血症发生率差异均有统计学意义(P<0.05)，均以特重型组发生率较高；2组低钠血症以及高钠血症血钠平均血清水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，低钠血症以特重型组血钠平均水平较低，高钠血症以特重型组血钠平均水平较高。2组总病死率、低钠血症病死率及高钠血症病死率差异均有统计学意义(P<0.05)，均以特重型组发生率较高；血钠正常颅脑损伤患者病死率11.1%，低钠血症颅脑损伤患者病死率32.0%，高钠血症颅脑损伤患者病死率48.6%；差异均有统计学意义(P<0.05)，以高钠血症颅脑损伤患者病死率较高。结论血钠代谢紊乱程度可反映重型颅脑损伤患者病情的严重性并与患者预后关系密切，血钠紊乱程度越高往往预示着患者预后越差。

【关键词】重型颅脑损伤；低钠血症；高钠血症；预后

【中图分类号】R651.1+5

The effect of perioperative serum sodium levels on the condition and prognosis in severe craniocerebral injury patients

ChenZhong

DepartmentofNeurosurgery,theCentralHospitalofDazhou,Dazhou635000,China

Abstract【】 ObjectiveTo study state of serum sodium disturbance and the clinical application value of serum sodium levels in condition and prognosis assessment in severe craniocerebral injury patients.Methods98 cases with severe craniocerebral injury in our hospital were selected as the research objects, we detected the serum sodium levels combination with the GCS scores and studied the relationship between the prognosis and serum sodium disorders.ResultsThe incidence rates of serum sodium disorder, hyponatremia and hypernatremia disclosed statistical differences between severe group and particularly severe group (P<0.05) with higher incidence in particularly severe group. Serum sodium levels also had statistically significant difference in two groups with hyponatremia and hypernatremia (P<0.05), patients with hyponatremia had lower serum sodium level and hypernatremia had higher serum sodium level in particularly severe group; The total mortality, hyponatremia mortality and hypernatremia mortality in particularly severe group were significantly higher than that in severe group (P<0.05). The mortality of craniocerebral injury patients with normal serum sodium level, with hyponatremia and with hypernatremia were 11.1%, 32% and 48.6%, and there was significant difference in three above-mentioned different levels of serum sodium (P<0.05), and patients with hypernatremia had the higher mortality.ConclusionThe degree of blood sodium disorders can reflect the severity of severe craniocerebral injury and close relationship with prognosis, the higher level the blood sodium disorder has, the poorer prognosis it predicted.

【Key words】Severe craniocerebral injury; Hyponatremia; Hypernatremia; Prognosis

颅脑损伤在外科创伤性疾病中较为常见，也是临床常见的急危重症之一，重型颅脑损伤(STBI)病死率高达35%～60%[1]，患者多伴电解质紊乱，尤其钠代谢的紊乱对临床治疗以及预后产生较大影响。本研究回顾性分析98例重型颅脑损伤患者临床资料，旨在研究重型颅脑损伤患者血钠紊乱的情况以及血钠在重型颅脑损伤病情及预后评估的临床应用价值。

1对象与方法

1.1一般资料98例重型颅脑损伤患者来源于2011-01—2014-01我院脑外科及神经内科住院患者，男62例，女36例；年龄19～47岁，平均(36.4±8.7)岁；其中脑干损伤23例，硬膜外血肿20例，弥漫性脑挫裂伤18例，混合血肿13例，硬膜下血肿12例，脑内血肿8例，蛛网膜下腔出血4例；受伤原因包括：车祸伤46例，钝器伤24例坠落伤16例，其他12例。排除近期接受利尿治疗患者及大量失血患者。

1.2研究方法研究对象格拉斯哥昏迷评分(GCS)均≤8分，并根据GCS评分将研究对象分为重型组(5分≤GCS≤8分)62例，特重型组(3分150 mmol/L， 低钠血症：钠<130 mmol/L。

1.3实验室检查所有研究对象入院当天进行3次生化检测，取静脉血5 mL置于促凝管，3 000 r/min离心分离血清进行血钠检测，取3次血钠检测的平均值。钠测定采用离子选择电极法，全自动生化分析仪为奥林帕斯AU5400型，试剂采用宁波美康生物有限公司产品。

1.4统计学处理采用统计学软件SPSS 19.0进行数据处理分析，计量资料以(±s)表示，采用改良t检验(t，检验)分析比较，构成比、比率比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组血清钠紊乱情况比较重型组与特重型组血钠紊乱发生率、低钠血症发生率以及高钠血症发生率差异均有统计学意义(P<0.05)，均以特重型组发生率较高；2组低钠血症以及高钠血症血钠平均血清水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)。低钠血症以特重型组血钠平均水平较低，高钠血症以特重型组血钠平均水平较高。见表1。

2.22组各型血钠紊乱病死率比较重型组、特重型组总病死率、低钠血症病死率及高钠血症病死率比较均有统计学差异(P<0.05)，均以特重型组发生率较高；三种不同钠离子水平颅脑损伤患者病死率比较差异有统计学意义(χ2=12.13，P=0.002)，以高钠血症颅脑损伤患者病死率较高。见表2。

表2　2组各型血钠紊乱病死率比较　[ n(%)]

3讨论

重型颅脑损伤为GCS评分3～8分、昏迷时间>6 h颅脑损伤患者[2]，病情危重，常伴全身性多发损伤以及水、电解质代谢的紊乱，其中以血钠紊乱尤为常见，对其电解质平衡打破后的正确判断及处理方式与患者生命安危密切相关，血钠紊乱严重程度也可反映重型颅脑损伤病情的危重度并对患者预后的评估提供重要的依据，具有一定的临床应用价值。

重型颅脑损伤患者影响血钠的因素众多，中枢性调节机构以及血脑屏障的损伤、异常水、电解质丢失如呕吐、脑脊液引流以及临床脱水、利尿、激素等药物的使用均会对血钠代谢产生较大的影响[3-4]，而电解质的紊乱可产生一系列病理生理变化以致病情恶化甚至死亡。重型颅脑损伤常见电解质紊乱包括低钠血症与高钠血症，本文重型组血钠紊乱发生率为50.0%，包括低钠血症19.4%与高钠血症30.6%，而特重型组血钠紊乱发生率为86.1%，低钠血症(36.1%)和高钠血症(50.0%)均高于重型组，同时各种类型血钠紊乱的血清钠浓度水平的异常程度与重型组比较差异有统计学意义(P<0.05)。常见的中枢性低钠血症包括抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)及脑盐耗损综合征(CSWS)[5]，前者为下丘脑-神经垂体功能紊乱，神经垂体出现与渗透压无关的持续分泌抗利尿激素，水重吸收增加导致水潴留，出现稀释性低钠血症，限水治疗较为有效[6]；后者为于颅脑病变基础上钠丢失增多，血容量也随之减少。研究认为[7]，其与促尿钠排泄激素诸如心钠素、C型利钠肽、脑促尿钠排泄肽的分泌增多有关。多尿为尿钠排泄增多重要原因，而交感神经的持续兴奋导致的肾血流量及肾小球滤过率增加也是尿钠排泄增多、血容量降低的重要原因，补液、补钠对后者较为重要[8]。高钠血症形成因素包括脑损伤因素及医源性因素[9]，下丘脑前部渴觉中枢及渗透压感受器受损可导致渴觉丧失及抗利尿激素的严重缺乏，患者出现中枢性尿崩症，而应激因素致肾上腺皮质激素、醛固酮分泌增多，保钠作用增强[10]。医源性因素主要与治疗过程中针对患者颅内高压而大量使用的高渗脱水剂以及大量的糖皮质激素有关[11]。

钠作为机体渗透压的重要维系物质对中枢神经系统的影响极为敏感，血钠代谢的紊乱会进一步加重重型颅脑损伤患者的病情，高钠血症可导致机体细胞脱水收缩，其中尤以中枢神经系统危害最为严重，神经元脱水膜电位改变致使神经功能紊乱，重者可牵拉、破坏桥接静脉诱发蛛网膜下腔出血，进一步加重脑损伤[12]。本文结果显示：重型以及特重型颅脑损伤均以合并高钠血症患者病死率较高，而临床观察尤其以合并中枢性尿崩症患者预后不良可能性较大，与国外研究相符[13]。重型与特重型颅脑损伤患者比较，各种类型钠代谢紊乱颅脑损伤患者病死率均以特重型较高，血钠正常重型与特重型颅脑损伤患者病死率则差异无统计学意义，说明血钠与重型颅脑损伤患者预后相关，重型颅脑损伤血钠紊乱程度越高预示患者预后越差。

综上所述，血钠代谢紊乱在重型颅脑损伤中较为常见，其紊乱程度可反映病者病情的严重性并与患者预后密切相关，血钠紊乱程度越高往往预示患者预后越差，临床应重视患者血钠的监测、了解病情变化以采取相应的治疗措施。

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(收稿2014-10-28)