312次无导丝引导下经输尿管皮肤造口单J管置管临床分析

汤利萍 熊柱凤 张宝珍

(南昌大学第一附属医院， 江西 南昌 330006)



312次无导丝引导下经输尿管皮肤造口单J管置管临床分析

汤利萍 熊柱凤 张宝珍

(南昌大学第一附属医院， 江西 南昌 330006)

通过总结造口治疗师对输尿管皮肤造口患者312次无导丝引导下单J管置管技术，分析和总结无导丝引导下输尿管皮肤造口单J管置管的经验和教训，形成无导丝引导下单J管置管流程，总结无导丝引导下单J管置管的注意事项与难点，旨在为患者提供更优的服务质量提供参考依据。

输尿管皮肤造口；造口治疗师；单J管；无导丝技术

输尿管皮肤造口术是膀胱癌根治性切除尿流改道的一种术式。造口术后对于输尿管支架管的留置主要通过权衡两组风险来决定，即置管不良反应和拔管是否增加狭窄堵管风险[1-4]。目前临床上对输尿管皮肤造口患者单J管的置管主要由临床医生进行操作，暂未见到有关护士或造口治疗师进行该项操作的研究。我院2014年以前均由临床医生对输尿管皮肤造口患者进行导丝引导下单J管置管或输尿管镜单J管置管，2014年至今均由全职造口治疗师进行置管。导丝引导置管法和输尿管镜法置管的缺点是[5-6]：① 痛苦大，易失败、时间长；② 费用高，特别是输尿管镜法；③ 并发症多，造成输尿管损伤、撕脱、穿孔、出血，肾绞痛，易感染发热。且临床工作中容易出现患者更换管道时间与责任医生手术时间冲突造成患者就医时间延长的情况。而造口治疗师进行盲穿的优点为：① 降低导丝致输尿管穿孔的风险；② 降低出血发生；③ 缩短患者就医时间；④ 减轻患者就医费用；⑤ 专人管理，便于对患者进行全程化管理和延续性护理。在造口治疗师近两年的临床工作中，获得了医护及患者的高度好评。为更好地提升对该类患者的服务质量，现将经验总结如下。

1 临床资料

从2014年1月至2015年11月，造口治疗师对53例输尿管皮肤造口患者进行共计312次无导丝引导下单J管置管术。其中4例孤立肾单侧输尿管皮肤造口患者，3例双输尿管单侧造口患者(2例肩并肩造口患者，1例Y型并腔造口患者)，45例双侧输尿管皮肤造口患者；管道更换时间为每月1次，其中52例患者定期(30±10) d进行管道更换，1例患者(60±7) d进行管道更换；7例患者经历过医生和造口治疗师置管，45例患者全部由造口治疗师置管。我院单J管均采用张家港市沙工医疗器械科技发展有限公司制造的型号规格为F7或F8/SP1的J0036型导管。插管时间为3～6 min/人次。

2 单J管更换

环境准备、自身准备、用物准备及具体操作流程如下。

2.1 评 估

2.1.1 自身准备 着装整齐：鞋、帽、袜、胸牌、挂表、洗手、戴口罩。

2.1.2 环境准备 整洁、安静、舒适:调节室温，关闭门窗;保护病人隐私，拉好围帘。

2.1.3 病人准备 自我介绍;核对、解释、评估病人自理能力;评估造口情况，选择合适单J管及造口用具。

2.2 计 划

2.2.1 用物准备 无菌换药碗(内置无菌棉球)、造口袋及底盘、纱布、棉签、卫生纸、小毛巾1块、垫单、碘伏、无菌剪刀1把、无菌洞巾2块、无菌手套1副、无菌纱布1包；必要时备造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏、腰带、利多卡因胶浆1瓶。

2.2.2 实 施

(1)携用物至治疗床旁，再次核对，为患者取平卧位；(2)将垫单垫于腰背下，保护患者衣物及床单免受尿液污染；(3)揭除造口用具，并观察造口底盘溶胶情况，拔除单J管；(4)用温热湿小毛巾由外到内清洁造口周围皮肤；(5)碘伏消毒造口及周围皮肤大于5 cm；(6)戴无菌手套铺洞巾；(7)插单J管，用纱布由内到外擦拭造口及周围皮肤；(8)必要时喷洒造口粉再喷(涂)皮肤保护膜，防漏膏于造口周围；(9)无菌剪刀剪断单J管，造口处留置体外单J管10 cm左右；(10)黏贴造口用具，同法插对侧；(11)进行健康宣教；(12)清理用物、建档记录。

2.2.3 评价质量

(1)病人舒适度；(2)与病人交流自然、针对性强；(3)爱伤观念强;(4)操作流程熟练、技术品质;(5)见尿液流出且无侧漏，必要时行腹部平片或B超检查插管有无到位。

3 结 果

在近两年的输尿管皮肤造口临床护理工作中，共计对53例患者进行312次置管，其中0次输尿管穿孔，1次管道脱出(为患者更换造口袋时不慎将管道拔出)，1例患者出现1次右侧单J管回缩入体内[7]，1例患者出现2次拔管后轻微肉眼可见血尿(患者因经济原因延长单J管换管时间为每两月1次，造成单J管结石风险增高)。其余均良好，无其他不良并发症，获得了医护及患者的高度评价。

4 经验总结

4.1 注意事项

4.1.1 插管注意事项 ① 对患者进行整体评估。② 找准造口位置，尽量拉直单J管头部(头部为弯钩形状)后顺输尿管送管，头部顺利通过后改成执笔式送管，动作轻柔、避免用力过度造成输尿管损伤。③ 关注病人主诉，置管过程中询问患者是否有腰背部酸胀感。同时注意查看是否引流出尿液。④ 对于由造口治疗师第一次置管的患者，置管结束后建档，并记录管道内置长度。必要时嘱患者行腹部平片检查，证实管道置管到位后(在肾盂内)，并告知患者管道内置长度和外留长度。⑤ 剪断单J管后注意管道是否因剪刀剪切力致官腔闭合，若闭合需将闭合的管腔捏开。⑥ 整个过程严格注意无菌操作，告知患者及家属不可跨越或碰触的无菌区和无菌物品。⑦ 做好患者健康教育：a.因输尿管的蠕动，存在单J管外留长度的改变，这一情况属于正常现象；b.单J管头部虽然能起到内固定作用，但缺乏必要的外固定，嘱患者在家进行造口护理时注意保护管道，并注意观察管道情况，避免管道脱落。⑧ 对碘伏过敏的患者，采用酒精进行皮肤消毒。

4.1.2 拔管注意事项 ① 拔除单J管时可能存在单J管与输尿管黏膜粘黏的情况，注意拔管技巧，勿强行拔除。② 拔管后可能存在尿液外溢，需在患者双侧腰背部垫中单，保护患者衣物及床单免受尿液污染。③ 嘱患者按时拔管，以免增加单J管断裂、结石、尿路感染等风险[8]。

4.2 难 点

4.2.1 插管后未见尿液从单J管内引流出的处理 管道置管到位后，未见尿液流出的可能原因有：① 患者饮水量较少。② 单J管被尿液中沉淀物堵塞。③ 患者本身肾功能情况较差。处理方法:① 暂停粘贴造口袋，稍微延长等待时间，并稍微揉捏外留管道。② 若仍未见尿液，利用虹吸原理，则取5 mL无菌注射器经外留管道进行抽吸(注意抽吸力度)。③ 对于肾功能较差且经上述处理暂未见尿的患者，告知患者无须紧张，做好解释工作。

4.2.2 单J管头部无法顺利进入输尿管的处理 弯钩头部无法进入输尿管的原因有：① 未找准造口乳头与输尿管连接通道。② 插管手法不对。③ 送管过急造成管道折叠或盘旋于输尿管内。处理方法:① 尝试在造口入口处进行角度和方向调整。② 注意一边送管一边固定，避免无效送管。③ 注意送管速度与力度，避免造成管道折叠或盘旋。

4.2.3 单侧双造口插管的处理 单侧双造口是指将两侧输尿管并腔(临床上俗称Y型吻合单个皮肤造口)或不并腔(临床上俗称肩并肩造口)造口于一侧腹部。对于不并腔造口采用上述方法置管，而“Y”型并腔造口患者应注意：不可同时拔除2根单J管，须采取“拔除一根，插管一根”的原则。原因为：输尿管Y型吻合单个皮肤造口，有时分不清哪侧输尿管[6]，若同时拔除2根单J管后，在插管过程中易造成2根单J管插入同一输尿管内情况的发生。

5 存在的问题

5.1 管道固定问题

在312次插管中，所有患者均未采取外缝线进行管道外固定，也未采取其他办法进行外固定。其中仅1例患者出现右侧管道1次回缩。管道出现脱落或者回缩的情况甚少。未采取外缝线和其他方法固定的原因为：① 长期外缝线固定于造口周围皮肤，易造成患者缝线反应和皮肤牵拉损伤,不适用于终身置管的患者；② 外缝线固定影响造口袋的粘贴；③ 粘贴一件式造口袋的患者很难采取除外缝线以外的办法进行管道外固定。虽然管道脱落或回缩问题较少，但其风险依然存在，且管道脱落风险也影响到患者的生活。目前在临床工作中正在探索既适用于粘贴一件式造口袋患者也适用于粘贴二件式造口袋患者的简单、有效、经济的外固定方法。

5.2 造口治疗师实施插管技术的资质问题

目前该项技术操作主要由临床医生进行，我院该类患者的单J管置管则由造口治疗师进行。造口治疗师获得了国际认证的资格证书，获得了患者的高度信任与支持，同时也获得了医护人员的默许，但并无明确法律文件支持。我院造口门诊坐诊时间与泌尿科医生门诊同时进行，在进行门诊造口护理的同时，获取医生协助，形成医护团体，保证护理安全，降低护理风险。希望在今后的临床护理工作中，造口治疗师更换单J管的资质更加明朗。

[1]许海斌,关超,谷明利.输尿管皮肤造口在膀胱全切除术中的应用[J].蚌埠医学院学报,2011,36(9):951-952.

[2]张泽键.改良与传统输尿管皮肤造口术的比较[D].南方医科大学,2014.

[3]周兴祝,王义兆,周复兴.单J管在尿路手术中的应用[J].井冈山医专学报,2002,9(3):39.

[4]贾书雷,于德凯,杨东.输尿管支架的生物相容性及临床应用[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(29):5419-5422.

[5]孙强. 金属导丝在单J管更换中的应用[J].中国医药指南,2013,11(14):236-237.

[6]徐光玉,孟庆荣,王世平,等.套管法单J管置入输尿管造口术在32例次患者的临床应用研究[J].医药前沿,2012,2(6):11-12.

[7]李乐,汤利萍,王霞. 单J管回缩上移1例报告[J].南昌大学学报：医学版,2015,55(3):100-102.

[8]石家润,张建华,官润云,等.输尿管支架管断裂的治疗和处理5例报告[J].昆明医学院学报,2010,5(31):133-134.

312 Times Without a Guide Wire Guided by the Ultrasonic Skin Colostomy Single J Tube Catheter Clinical Analysis

TANG Liping， XIONG Zhufeng， ZHANG Baozhen

(The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Jiangxi Nanchang 330006，China)

By summing up colostomy therapists to ureteral skin colostomy patients 312 times without a thread guide order J tube insertion technique, analyzes and summarizes no thread guide under ureter skin colostomy experiences and lessons of the single J tube, forming no thread guide order J tube insertion process, summed up without thread guide order matters needing attention and the difficulty of the J tube, aims to provide patients with better quality of service to provide the reference basis.

ureteral skin incision; colostomy therapist; single J tubes; no thread technology

1006-446X(2016)12-0030-04

2016 - 09 - 12

张宝珍。E-mail:784243416@qq.com

R 473.6

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