肾病综合征患儿血清细胞因子水平及T细胞亚群变化的临床意义

童科珍，毛建华，傅海东，沈辉君，刘爱民

(浙江大学医学院附属儿童医院肾内科，杭州 310006)

ChinJAllergyClinImmunol，2016，10(4)：351- 356

原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，PNS)是儿童常见的肾小球疾病，文献报道85%以上的PNS患儿病理类型为微小病变型，对糖皮质激素治疗敏感，但有76%～93%的患儿复发，其中45%～50%为频复发或激素依赖[1]。

PNS的病因和发病机制尚未完全清楚，目前认为主要与细胞免疫功能紊乱有关[2- 3]。PNS患儿淋巴细胞亚群间比例失调，细胞因子分泌异常，细胞免疫应答反应和炎症反应可以破坏肾小球屏障，导致肾小球损害。T淋巴细胞是高度异质性的群体，CD4+T细胞分为Th1和Th2两种类型，活化的Th1细胞主要分泌白细胞介素(interleukin，IL)- 2、γ干扰素(interferon γ，IFN-γ)，活化的Th2细胞主要分泌IL- 4、IL- 5、IL- 6和IL- 10。正常情况下Th1和Th2细胞功能处于动态平衡状态，维持机体正常的细胞免疫和体液免疫功能。若某一细胞亚群的数量和功能发生异常，机体会出现免疫功能的紊乱，发生一系列的病理变化。有研究表明PNS患儿的发病与T淋巴细胞亚群Th1/Th2失衡有着密切的联系[4]，但目前还存在不少问题，部分结果有相互矛盾之处。本研究将PNS分为非频复发组、频复发组及激素耐药组，对各病例组及对照组Th1、Th2细胞因子水平差异进行比较，并对结果进行讨论。

对象和方法

对象

选择2011年10月至2015年7月在浙江大学附属儿童医院肾内科住院的PNS患儿，根据国内激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南[1]，共收集184例患儿，其中激素敏感型肾病综合征(steroid sensitive nephrotic syndrome，SSNS)且无频复发患儿67例(非频复发组)，均至少随访2年以上病情未出现频复发；激素敏感但出现频复发肾病综合征患儿67例(频复发组)；激素耐药型肾病综合征患儿50例(激素耐药组)，排除继发性肾病综合征、感染、肝功能异常以及免疫性疾病、内分泌疾病、用过除激素外其他免疫抑制剂等。对照组选取60例健康体检儿童。激素耐药组肾病综合征患儿的病理诊断见表1。非频复发组、频复发组、激素耐药型肾病组和对照组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

方法

采集标本时所有肾病患儿均处于病情活动期，除外并发感染。血液IL- 2、IFN-γ、IL- 6、IL- 10和CD3、CD4、CD8、CD4/CD8测定均采用流式细胞仪，流式细胞仪型号为BD FACSCalibur，相应的试剂盒购自美国BD公司。

统计学处理

结　　果

各组IL- 2、IFN-γ、IL- 6、IL- 10水平比较

与对照组相比，各病例组血浆IL- 2及IFN-γ水平均较低，差异有统计学意义(P<0.05)；但各病例组间差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比，各病例组血浆IL- 6水平均较高，且以激素耐药组为最高，高于激素敏感的其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)；非频复发组、频复发组及对照组间两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组或非频复发组相比较，频复发组及激素耐药组患儿IL- 10血浆水平较高，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组与非频复发组比较差异无统计学意义(P>0.05)；频复发组与激素耐药组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

各组血浆IL- 10≥5 ng/L病例数比较

频复发组IL- 10≥5ng/L的患儿例数明显多于非频复发组(40/67vs. 9/67，χ2=30.918，P<0.001)，频复发组IL- 10≥5 ng/L的患儿例数也显著多于激素耐药组(40/67vs. 17/50，χ2=7.570，P=0.006)(表3)。

各组CD3、CD4、CD8及CD4/CD8值比较

激素耐药组CD3值最低，与各组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。非频复发组CD4值最高，与其他各组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。CD8值各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。非频复发组CD4/CD8值同频复发组和激素耐药组分别比较，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组同各病例组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表1　激素耐药组肾病综合征患儿的病理诊断Table 1　Pathological diagnosis of steroid-resistant nephrotic syndrome in children　(n)

分组例数男/女(n)发病年龄(岁)IL-2(ng/L)IFN-γ(ng/L)IL-6(ng/L)IL-10(ng/L)对照组6035/254.93±2.87 3.57±1.05 6.16±2.30 3.72±2.58 2.81±0.81非频复发组6744/235.15±3.10 2.28±1.32a 4.53±2.83a 4.61±3.19b 3.68±1.37c频复发组6758/94.72±3.20 2.51±1.38a 4.93±3.19a 4.41±3.09b 7.64±5.99激素耐药组5034/165.46±3.66 2.55±1.06a 4.20±1.72a 7.21±8.39a 6.40±6.45F值0.54113.5436.1635.80316.913P值0.6540.0000.0000.0010.000

IL- 2：白细胞介素2；IFN-γ：γ干扰素；IL- 6：白细胞介素6；IL- 10：白细胞介素10；与对照组比较，aP<0.05；与激素耐药组比较，bP<0.05；与频复发组比较，cP<0.05

表3　对照组与3组肾病综合征患儿IL- 10≥5 ng/L例数比较Table 3　Comparison of the cases of IL- 10≥5 ng/L in control group and nephrotic syndrome group　[n(%)]

IL- 10：白细胞介素10

表4对照组与3组肾病综合征患儿T细胞亚群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比较
Table4Comparison of CD3,CD4,CD8,CD4/CD8 in T lymphocyte subsets in control group and nephrotic syndrome group

分组例数CD3(%)CD4(%)CD8(%)CD4/CD8对照组60 64.90±9.69 34.09±6.66a23.00±7.10 1.61±0.58非频复发组67 66.15±9.51 37.38±7.9922.98±6.22 1.77±0.65频复发组67 64.37±11.01 33.81±9.31a24.39±6.41 1.50±0.65a激素耐药组50 61.51±11.92a 31.96±11.01a24.10±6.07 1.41±0.64aF值1.9823.9690.8093.695P值0.1170.0090.4900.013

与非频复发组比较，aP<0.05

ROC曲线分析IL-10对SSNS患儿频复发的预测价值

根据ROC曲线，取Cutoff值为5 ng/L时，曲线下面积为0.736，敏感度为59.7%，特异度为85.1%(图1)。

图1　IL- 10预测SSNS患者频复发的ROC曲线(Cutoff值为5 ng/L)Fig 1　ROC curves of IL- 10 in predicting the FRNS (Cutoff value 5 ng/L)

讨　　论

本研究发现，频复发组患儿及激素耐药组患儿IL- 10血浆水平明显高于非频复发组患儿及健康儿童，提示IL- 10同PNS患儿出现蛋白尿持续/反复有关。同时频复发组IL- 10≥5 ng/L的患儿例数显著高于非频复发组，绘制IL- 10的ROC曲线显示，IL- 10≥5 ng/L对SSNS患儿的频复发具有预测价值，当IL- 10≥5 ng/L时其特异度为85.1%，当IL- 10≥8.65 ng/L时特异度为100%，可见IL- 10数据越大其预测PNS患儿出现病情反复的准确性可能更高。IL- 10 是一种多功能负性调节因子，其生物学活性是起到免疫抑制作用，在自身免疫性疾病、严重感染性疾病、肿瘤及移植免疫等多种疾病中发挥重要作用，当人体受到某些外界因素感染或罹患某些疾病机体处于应激状态时，细胞分泌能力增强。有报道在小鼠腹腔注射IL- 10，可观察到肾小球新月体形成及蛋白尿减少。频复发组患儿及激素耐药组患儿IL- 10血浆水平升高，推测此类肾病综合征患儿体内免疫功能异常或紊乱更明显，故刺激细胞分泌更多的IL- 10因子来调节并维持免疫功能平衡。IL- 6和IL- 10主要由活化的Th2细胞分泌。IL- 6具有促进分化成熟的B细胞分泌抗体，促进T细胞增殖分化，促进肾小球系膜细胞增生和系膜基质的生成等作用，还可以刺激系膜细胞产生血小板活化因子及其他炎症介质的释放，从而引起肾脏免疫损伤，在肾小球硬化发生、发展中发挥重要作用。本研究发现血浆IL- 6浓度以激素耐药组为最高，提示IL- 6在激素耐药型肾病综合征肾脏免疫损伤过程中起到重要作用。同时本研究亦发现肾病综合征患儿血浆IL- 2及IFN-γ浓度同健康儿童相比均较低，IL- 2及IFN-γ主要由活化的Th1细胞分泌，考虑病情活动期PNS患儿Th1细胞因子分泌抑制。目前已有较多研究显示自身免疫性及变态反应性疾病均可通过调节Th1/Th2细胞平衡致病[5]，如狼疮性肾炎患者体内一系列细胞因子存在变化并参与免疫系统功能紊乱[6]。血清IL- 2、IFN-γ、IL- 6、IL- 10水平的变化亦提示肾病综合征患儿体内Th1/Th2失衡，机体出现免疫功能紊乱，在原发性肾病综合征发病机制中起到一定作用。

Kanai等[7]报道，特发性激素敏感型肾病综合征患者表现出IL- 4、IL- 5、IL- 10和IL- 13等Th2型细胞因子为主的反应，其中特别是急性期激素敏感型肾病综合征患者的IL- 5浓度显著高于诱导缓解期患儿及对照组。Shimoyama等[8]报道，采用定量聚合酶链反应方法检测外周血单个核细胞IL- 2、IFN-γ、IL- 4、IL- 10及肿瘤坏死因子-α mRNA的表达，结果发现，在特发性肾病综合征患者急性期，IL- 2 mRNA表达有显著上调，提示在特发性肾病综合征患者急性期可能存在Th1样细胞因子的分泌异常。Carlotti等[9]也发现，对照组抑制IL- 10分泌的地塞米松剂量是10-4mol/L，而SSNS组抑制IL- 10分泌的地塞米松剂量则降低至10-6mol/L，说明IL- 10可以增加特发性肾病综合征患者单核细胞对糖皮质激素的反应性，这个机制可能与糖皮质激素受体的调节有关。以上研究同样提示了肾病综合征患儿体内存在细胞因子的异常分泌。

PNS患者机体内同时存在体液及细胞免疫功能紊乱，其中细胞免疫紊乱主要表现为T淋巴细胞数量异常及各亚群间的比例失调[10]。本研究结果提示，激素耐药组患儿CD3值最低，非频复发组患儿CD4值最高，非频复发组患儿CD4/CD8值同频复发组和激素耐药组分别比较，差异有统计学意义。辅助性CD4+T淋巴细胞和抑制性CD8+T细胞形成的T细胞网络维持调节免疫功能的平衡，两者的比例失调可能导致机体免疫功能的异常或紊乱。它们的致病作用主要体现在外周血淋巴细胞数量或功能上的异常，淋巴细胞亚群间比例失调及这些淋巴细胞在肾间质内广泛浸润[11]。本研究结果的临床意义有待进一步观察说明，但至少可以认为，CD4+T淋巴细胞及CD8+T淋巴细胞的绝对值及相对比值的失衡可能反映并参与了肾病综合征的发生和发展[12]，其动态变化对肾病综合征发病机制的认识及病情观察具有一定的临床价值。

目前国内外研究对Th1/Th2型细胞因子及T淋巴细胞亚群在PNS发病机制中的作用存在不同的发现。研究结果有相互矛盾之处，说明特发性肾病综合征患者体内免疫功能异常的复杂性和网络现象，今后可能需要在更精确的设计、更灵敏稳定的检测方法等方面加以改进，以期得到更准确可靠的研究成果，才能确切阐明特发性肾病综合征患者体内存在Th1/Th2样细胞数量及功能的异常。本研究发现，IL- 10≥5 ng/L对SSNS患儿频复发具有预测价值，IL- 10数据越大其预测PNS患儿更容易出现蛋白尿及病情反复的准确性可能更高，这进一步证实研究特发性肾病综合征患者体内存在的免疫功能变化对临床治疗可起到指导性作用。

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