立体定向引导血肿穿刺引流术联合尿激酶治疗中等量高血压脑出血的疗效

王衍廷　黄建睿　李庆民　袁绍纪

中国人民解放军济南军区总医院神经外科全军神经外科专科中心　济南　250031



立体定向引导血肿穿刺引流术联合尿激酶治疗中等量高血压脑出血的疗效

王衍廷黄建睿李庆民袁绍纪

中国人民解放军济南军区总医院神经外科全军神经外科专科中心济南250031

【摘要】目的探讨立体定向引导微创血肿穿刺引流联合尿激酶治疗中等量高血压脑出血的临床效果。方法回顾性分析87例高血压脑出血病例，均为幕上出血，血肿量25～60 mL，47例采用立体定向引导微创血肿穿刺引流联合尿激酶治疗，40例采用开颅血肿清除术治疗，分别于术后3 d、7 d观察血肿残余量、术后再出血情况、术后并发症情况；比较2组术后7 d、14 d、28 d的临床疗效。结果立体定向引导微创血肿穿刺联合尿激酶组术后3 d残余血肿量为(8.7±4.5) mL，7 d为(2.5±1.3) mL，术后28 d有效率为74.6%，术后并发症发生率为30.3%，与手术组比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；术后再出血发生率为4.3%，与手术组比较差异无统计学意义(P<0.05)。结论立体定向引导微创血肿穿刺联合尿激酶是治疗中等量高血压脑出血安全有效的方法，值得临床推广应用。

【关键词】血肿穿刺；尿激酶；开颅手术；高血压脑出血

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)多发于中老年人群，病人脑实质内突发自发性出血，常伴有意识障碍、偏瘫、失语等神经系统损害，多有明确的高血压史，约占脑血管病所致脑卒中的1/3，病死率和致残率较高。本研究分别采用立体定向血肿穿刺联合尿激酶治疗和开颅手术血肿清除治疗高血压脑出血，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料87例患者，男51例，女36例；年龄41～78岁，平均58.38岁。立体定向血肿穿刺47例，开颅手术治疗40例。入选标准：(1)有明确的高血压史；(2)CT扫描证实有脑实质出血；出血部位大都在基底节和外囊部位，出血量25～60 mL，发病时间2～24 h；(3)各项检查无明确手术禁忌证、能耐受手术者。排除因动脉瘤、肿瘤和凝血机制障碍引起的出血；有脑疝形成。

1．2治疗方法开颅手术治疗组给予开颅血肿清除术，术后给予降压药物控制血压，脱水药物预防和治疗脑水肿，止血药物治疗和防止再出血，对症支持维持水电解质酸碱平衡和营养治疗。立体定向血肿穿刺引流联合尿激酶组(联合组)，给予立体定向血肿穿刺引流，术后给予抗生素控制感染，降压药物控制血压，脱水药物预防和治疗脑水肿，给予止血药物治疗和防止再出血，对症支持维持水电解质酸碱平衡和营养治疗。入院24～48 h内进行手术。手术步骤[1]：(1)安装定向仪框架；(2)CT扫描定位；(3)确定手术靶点：选择血肿体积最大的CT扫描层面作为靶点定位，选择血肿的中心作为靶点，计算出X、Y、Z三维坐标值；(4)颅骨钻孔：选择避开重要功能区且距离血肿较近处进行穿刺；(5)安装定向仪导向装置：根据靶点三维坐标调整定向仪导向装置；(6)清除血肿：导丝引导8号硅胶引流管缓慢向血肿中心穿刺，缓慢抽出血肿量的1/3左右，生理盐水反复冲洗，待液体清凉后固定引流管，术后给予尿激酶10万U溶于5 mL生理盐水中注入血肿腔，夹闭引流管2～4 h放开，2次/d。直到CT证实血肿大部分清除为止，一般2～5 d，如血肿破入脑室，脑室放入引流管，待脑室积血基本清除脑脊液循环无梗阻后再拔针[1]。

1．3观察指标观察术后3 d、7 d残余血肿量[2]、术后再出血和术后并发症情况。术后30 d按第4届全国脑血管病会议修订的疗效标准评定临床疗效[3]。

2结果

2．1术后3 d和7 d残余血肿量比较联合组3 d残余血肿量(8.7±4.5) mL，7 d为(2.5±1.3) mL，开颅血肿清除组分为(13.5±5.6) mL，7 d为(5.8±2.1) mL，2组比较差异有统计学意义(t=6.158，P<0.01)；术后联合组再出血2例(4.3%)，开颅血肿清除组再出血5例(12.5%)，2组比较差异有统计学意义(χ2=3.116，P<0.05)。联合组术后并发症13例(上消化道出血5例，急性肾功能不全2例，肺部感染6例)，发生率30.3%；手术组术后并发症13例(上消化道出血8例，急性肾功能不全4例，肺部感染10例)，发生率46.7%，2组比较差异有统计学意义(χ2=3.331 9，P<0.05)。

2．22组患者意识恢复状况术后28 d联合组明显好于非手术治疗组，肌力恢复方面2组也存在明显差异(P<0.05)。见表1和表2。

表1　2组意识状况恢复比较　[n(%)]

表2　2组肌力恢复情况比较　[n(%)]

3讨论

3．1立体定向血肿穿刺手术适应证、禁忌证及手术时机的选择适应证：(1)血肿位于大脑半球、小脑和脑干个部位，并有明显的压迫症状；(2)病情紧急，需要迅速清除血肿，挽救生命；(3)病人生命体征平稳，排出积血有可能促进脑功能恢复；(4)高龄病人和心肺复苏稳定后的危重病人也可慎重考虑手术。禁忌证：(1)病人或家属拒绝手术；(2)病人心、肺等重要脏器功能衰竭；(3)凝血功能明显障碍；(4)处于脑死亡者。临床上根据手术时机的不同分为超早期(发病6 h内)，早期(发病6～48 h)及延期手术(发病48 h后)。Andaluz[4]研究发现，3 h内清除血肿能显著减轻占位效应和周围水肿，减少继发损害。但超早期手术血肿尚不稳定，而立体定向手术术中止血相对困难，故一般主张6～7 h后手术，最好在3 d内进行，最迟不超过1周。

3．2立体定向穿刺血肿引流术中和术后的注意事项术中注意事项：(1)安装立体定向仪框架时，框架X轴的中点与头部矢状线对准，框架基底平面要与听眦线平行，以保证CT扫描定位的准确性；(2)选择血肿体积最大的CT扫描层面作为靶点定位片，选择血肿的中心作为靶点；(3)测定靶点X、Y、Z三维坐标，以及安装定向仪导向装置，要有2名术者共同校对，避免发生人为误差。术后注意事项：(1)注意保持引流管的通畅；(2)术后次日复查CT，了解血肿残留量，脑室移位、脑水肿的情况；(3)术后注意并发再出血，一旦发现新的血肿形成，可再次行立体定向血肿清除术；(4)对于老年人抵抗力低，代偿能力差，动脉硬化等全身状况，术后要积极预防肺内感染和消化道出血等并发症；(5)严格选择适应证，对于病程长、血肿钙化或小而薄的血肿不宜采用；(6)在选择穿刺点时，既要在血肿的中心处，又要尽量避开颞浅动脉、颅骨板障血管和脑膜中动脉，以减少出血的可能性；(7)通过内板、硬脑膜进入硬膜下腔时，特别强调一次快速穿透，不得分层进针，否则可能造成硬脑膜潜行剥离，以至最终不能穿过硬脑膜，甚至形成硬膜外血肿；(8)术后注意观察有无新鲜出血等情况，如有病情变化，应随时复查CT，了解有无再出血，必要时作开颅术。

3．3血肿液化剂的应用目前国内外对残留血肿多采用尿激酶溶解引流。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，有较强的溶解血肿作用，无抗原性，不良反应较小，局部用药优于全身用药。达到有效浓度时血肿6 h开始溶解，12 h达最佳溶解状态，并可保持24 h。故临床上应用尿激酶以12～24 h引流冲洗为佳。贾保祥等[5]通过大量的实验研究证明“肝素加尿激酶加透明质酸酶”混合液对血肿液化速度、效果是尿激酶的3～4倍，可减少用药量并能达到足够的局部溶解效果。我们将尿激酶溶解于病人自体血清注入血肿腔也达到类似效果，但更为安全。研究证明[6]，自体血清可显著提高尿激酶活性作用。血肿量>10 mL时，可注入尿激酶溶栓，有报道指出，尿激酶的用量<5万U夹闭2 h溶解血凝块效果不理想[7]，可注入尿激酶5万～10万U溶于生理盐水2～3 mL，夹闭2 h后放开，效果较小剂量好，4次/d。

3．42组治疗对神经功能恢复的影响自1978年Backlund等[8]提出立体定向清除高血压脑出血以来，国内外开展了各种微创治疗高血压脑出血的研究[9-10]，高血压脑出血病人的预后明显改善，生存率和生存质量明显提高。立体定向颅内血肿穿刺术最大限度地减少了手术本身对机体的侵袭，对脑的损伤小，减少了并发症，尤其适用于年老体弱或不能耐受传统开颅术的患者，加快血肿清除和缩短治疗时间。颅内血肿穿刺术治疗高血压脑出血及其他类型的脑出血可在短时间内完成部分，或大部分血肿清除，减轻对周围脑组织的压迫，使被挤压的脑组织及时复位，改善局部血液循环，减轻脑水肿和脑缺氧，有效地保护了神经功能，避免了脑疝的发生。

总之，立体定向血肿穿刺引流联合尿激酶治疗中等量高血压脑出血不仅简单易行，安全有效，且具有创伤轻、恢复快、费用低、疗程短等优点，尤其有利于高龄患者的救治，为临床治疗高血压脑出血行之有效的一种方法。

4参考文献

[1]田曾民，主编.现代立体定向神经外科学[M].北京：中国科学技术出版社，1997：126-131.

[2]吴恩惠．头部CT诊断学[M].2版．北京:人民卫生出版社,2006:8．

[3]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点及临床功能缺损程度评分标 [J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-383．

[4]Andaluz N,Zuccarello M .Recent trends in the treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage: analysis of a nationwide inpatient database[J].J Neurosurg,2009,110(3):403-410.

[5]贾保祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告[J].中国神经精神病杂志,1996,22(4):233.

[6]郭岩,张文斌,刘劲瑞,等.尿激酶加自体血清治疗重症脑室出血的应用[J].中华神经外科杂志,1999,15(4):236.

[7]勾俊龙,毛群,邢复明,等.立体定向治疗高血压脑出血6 0 例临床分析[J].中华神经外科杂志,2003,19(2):149-150.

[8]Backlund EO,Von Holst H. Controlled subtotal evacuation of intracerebral haematomas by stereotactic technique[J]. Surg Neurol,1978,9(2):99-101.

[9]陈牺光主编.高血压脑出血治疗新技术[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1994:129.

[10]朱毅,李厚泽,韩世福,等.立体定向手术治疗超早期高血压脑出血的临床实验研究[J].中风与神经疾病杂志,1995,12(4):157-159.

(收稿2014-11-10修回2015-10-20)

Clinical efficacy of stereotactic-guided hematoma puncture drainage combined with urokinase therapy on medium hypertensive cerebral hemorrhage

WangYanting，HuangJianrui，LiQingmin，YuanShaoji

DepartmentofNeurosurgery，thePLAGeneralHospitalofJinanMilitaryRegion，Jinan250031，China

【Abstract】Objective To explore clinical curative effect and prognosis of stereotactic-guided minimally invasive hematoma puncture drainage combined with urokinase in the amount of hypertensive cerebral hemorrhage．Methods We retrospectively analyzed 87 cases with supratentorial hypertensive cerebral hemorrhage of hematoma volume between 25 and 60 mL．Forty-seven patients in the study group received stereotactic-guided minimally invasive hematoma puncture drainage combined with urokinase therapy.Meanwhile，40 patients in the control group were treated with craniotomy evacuation of hematoma． The residual hematoma volume，postoperative re-hemorrhage，postoperative complications were observed on the 3rd，7th day after operation and the clinical efficacy was compared in two groups on the 7th，14th，28th day．Results In the study group，residual hematoma volume were (8.7±4.5)mL on the 3rd day and(2.5±1.3) mL on the 7th day after operation，in addition，effective rate was 74.6% after 28-day operation，and the incidence of postoperative complications was 30．3%，which showed statistical difference compared with the control group (P<0.05)． The incidence of postoperative re-hemorrhage in the study group was 4．3%，there was no significant difference compared with control group (P>0.05)．Conclusion Stereotactic-guided minimally invasive hematoma puncture combined with urokinase is a safe and effective method in the treatment of medium hypertensive cerebral hemorrhage，which should be worthy of wide application in clinic．

【Key words】Hematoma puncture；Urokinase；Craniotomy evacuation of hematoma； Hypertensive cerebral hemorrhage

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)05-0021-02