早期神经外科手术联合康复训练对脊髓损伤患者预后的影响

蒋显锋　汤锋武　陈旭义　张　赛

武警后勤学院附属医院神经外科　天津　300126



早期神经外科手术联合康复训练对脊髓损伤患者预后的影响

蒋显锋汤锋武陈旭义张赛△

武警后勤学院附属医院神经外科天津300126

【摘要】目的探讨早期神经外科手术联合康复训练对脊髓损伤患者预后的影响。方法选取104例脊髓损伤患者为研究对象，采用随机数字表法将其分成联合组(A组，n=52)和对照组(B组，n=52)2组。B组仅予以早期神经外科手术治疗方案，A组在早期神经外科手术治疗基础上联合康复训练方案。比对2组患者治疗前后脊髓功能评分(JOA)变化差异，记录其Barthel自理能力指数及功能独立性评定量表(FIM)评分改善情况。结果(1)治疗后，2组患者JOA评分均较治疗前显著提升(P<0.05)；且A组患者增幅大于B组(P<0.05)；(2)治疗后，2组患者Barthel指数及FIM评分均较治疗前显著提升(P<0.05)；其中A组患者各指标增幅大于B组(P<0.05)。结论对脊髓损伤患者予以早期神经外科手术治疗联合康复训练方案，疗效确切，可促进其预后恢复，值得临床推广。

【关键词】脊髓损伤；早期；神经外科手术；康复训练

脊髓损伤(SCI)是脊柱损伤最严重的并发症之一，可致下肢体严重功能障碍，于患者预后提升及生活质量影响极大。临床研究表明，积极有效的治疗干预是促进SCI患者病情转归、改善其脊髓功能及运动功能恢复的关键[1]。本次研究为探讨早期神经外科手术联合康复训练对SCI患者预后的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院于2013-11—2014-10收治的104例SCI患者为研究对象，均通过实验室及影像学检查，符合《脊髓损伤基础与临床》[2]中相关诊断标准。采用随机数字表法将所有受试者分成联合组(A组，n=52)和对照组(B组，n=52)2组，A组患者中男31例，女21例；年龄18～68岁，平均(53.8±4.0)岁；ASIA(美国脊柱损伤协会)神经功能分级[3]情况：A级26例，B级26例。B组患者中男31例，女21例；年龄18～68岁，平均(53.8±4.0)岁；ASIA神经功能分级情况：A级25例，B级27例。2组患者上述一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准(1)符合SCI相关诊断标准者；(2)ASIA神经功能分级为A、B级者；(3)临床资料完整者；(4)经我院伦理委员会批准并自愿签署知情同意书者。

1.3排除标准(1)合并其他脊髓疾患、严重心肺功能障碍、肝肾功能不全、凝血功能障碍或恶性肿瘤者；(2)ASIA神经功能分级为C-E级者；(3)相关治疗禁忌证者；(4)合并听力障碍、意识障碍、语言障碍或精神疾病者；(5)中途转院、更改术式、死亡或随访期失联者；(6)未成年或年龄超过75岁者；(7)孕期或哺乳期妇女；(8)治疗依从性不足者；(9)受伤至手术时间间隔超过72 h者。

1.4治疗方法此次入组的104例ASIA神经功能分为A级的SCI患者入院后均参考《脊髓损伤基础与临床》[2]中相关操作规范及要求对损伤颈椎节段行复位、减压、固定和融合等神经外科手术治疗。A组患者则在早期外科手术治疗基础上联合康复训练方案：(1)急性期康复训练：内容大致包括体位纠正、呼吸训练、排痰训练、被动运动、膀胱功能训练、直肠功能训练等。医护人员应指导患者在卧床时保持正确的半卧位、仰卧位或侧卧位等体位姿势，同时定期(至少2 h)变换体位1次，以此防预关节挛缩、压疮等并发症发生；每日行1～2组的呼吸训练，叮嘱患者集中注意力后调动呼吸肌呼吸，5 min/组；呼吸训练后行排痰训练，由治疗师将手掌垫压于患者双侧膈肌下方，施压并指导其咳嗽，同时于其背部叩击助其排痰；在入院初始指导患者行卧床被动运动，患肢按照由近及远的顺序活动关节，每处关节活动时间不得低于10 min，每日根据患者耐受情况训练1～2组，逐渐增加训练强度；以患者膀胱容量为依据制定科学合理的膀胱训练方案，规定其每日饮水量，通过牵拉阴毛、轻叩耻骨上端等方式帮助其重建排尿反射，同时做好导尿管的清洁、更换、维护工作；治疗师可在佩带一次性医用手套后将手指轻柔插入患者肛门内，以旋转按压等方式刺激排便，每处按摩10次，每日训练1组；同时通过提肛练习、缩肛练习等帮助患者恢复盆底肌肉功能，每组练习8次，每日练习2组。(2)恢复期训练：恢复期内可需继续行被动运动、膀胱功能训练等项目，同时指导患者行离床训练，训练时需佩戴胸背支架及颈托以维护脊柱稳固性；离床训练包括生活自理训练、轮椅训练、步行训练等，在治疗师的指导下自行洗漱、如厕、进食、穿衣，重拾基本生活技能；调整轮椅坐姿，练习操纵轮椅的技巧；在治疗师看护下于平行杠内练习站立、行走，每日练习3组，每组练习10 min，以患者实际耐受情况为训练强度调节基础，逐渐延长训练时间，由平行杠内行走向拄拐或使用助行器行走过渡。

1.5评估标准

1.5.1日本矫形科学学会(JOA)脊髓功能评分标准：参考《脊髓损伤神经学分类国际标准》[3]中相关标准评估。该量表分为上肢运动功能(4分)、下肢运动功能(4分)、感觉(6分)及膀胱功能(3分)等4个维度，共17分，得分越高则脊髓功能越好。

1.5.2Barthel自理能力指数评估标准[2]：完全正常：100分，以60分为生活独立能力的分界点：良：>60分；中：60～41分；差：40～20分；极差：<20分。

1.5.3功能独立性量表(FIM)评估标准[3]：该量表由运动功能评分(91分)和认知功能评分(35分)2个维度构成，共126分；完全独立：126分；基本独立：108～125分；有条件的独立：90～107分；轻度依赖：72～89分；中度依赖：54～71分；重度依赖：36～53分；极重度依赖：19～35分；完全依赖：18分。

1.6观察指标观察2组患者治疗前后JOA评分变化，记录其Barthel自理能力指数及FIM评分改善情况。

1.7统计学方法应用统计学软件SPSS 16.0分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组治疗前后JOA评分变化情况对比治疗前，2组患者JOA评分对比差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者各JOA评分均较治疗前显著提升，差异具有统计学意义(P<0.05)；其中A组患者各指标增幅大于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后JOA评分变化情况　±s，分)

注：同治疗前对比，@P<0.05；同B组对比，#P<0.05

2.22组Barthel自理能力指数及FIM评分改善情况对比治疗前，2组患者Barthel自理能力指数及FIM评分对比差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者Barthel指数及FIM评分均较治疗前显著提升，差异具有统计学意义(P<0.05)；其中A组患者各指标增幅大于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后Barthel自理能力指数及FIM评分

注：同治疗前对比，@P<0.05

3讨论

SCI是一种以青壮年男性为高发群体的骨科疾患，常因车祸、砸伤、摔伤等外力因素致伤。据不完全资料统计，随着科学技术的发展及人民生活水平的提升，全球脊髓损伤发病率均呈逐年递增趋势[4]，为患者家庭及社会造成沉重负担。如何有效治疗脊髓损伤患者，全面提升其临床疗效及预后质量也成为各学者探究的热点话题。

本次研究发现，采用外科手术联合术后康复训练疗法的A组患者脊髓功能恢复效果及自理能力提升效果均显著优于采用单纯外科手术治疗的B组患者，同朱辉等[5]报告内容基本一致，说明在手术治疗基础上予以康复训练方案，能全面促进患者病情转归，对改善其四肢运动功能、帮助其尽快恢复正常生活具有积极影响。封亚平等[6]也对上述结论予以支持，其认为，外科手术能助患者重建脊柱，增强其稳固性，同时减轻椎管压力，为脊髓功能的恢复创造条件。术后康复训练则可在循序渐进的训练内容中促使患者尽快重拾行走、站立等基本运动技能及洗漱、如厕、进餐等基本生活技能，以此提升患者生活自理性与独立性，减轻家庭及社会负担。

除上述结论外，杨建东、李丽等[7-8]也得到类似结论，其认为脊髓损伤后手术时机及术后康复训练时机等均同患者预后密切相关，杨建东等[7]指出，对颈髓不完全损伤者72 h内实施神经外科手术，能有效控制病情发展，最佳时间以24 h内为宜；若患者病情已经发展至脊髓严重损伤阶段，则应当在7 d内接受手术，以此促进患者术后神经功能、运动功能等恢复。李丽等[8]也认为，越早予以介入康复治疗越能促进SCI患者神经功能恢复，对不完全性SCI患者尤甚[9]。本次入组患者均于病后早期予以神经外科手术或(和)术后康复训练治疗，未将最佳治疗时机作为研究课题予以深入分析，可扩大样本容量后予以进一步探究。

此外，尚翠侠等[10]还认为，康复训练不仅能助患者机体尽快恢复正常状态，还能有效改善其心理状态，对构建和谐互信的护患关系、助患者重建治疗信心及生活信心等有利。笔者也建议，家属在康复训练中发挥积极作用，通过鼓励、安慰等方式消除患者紧张、焦虑等不良情绪，为其营造和谐美满的家庭氛围，使其积极配合康复训练，全面提升治疗效果、改善预后质量。

综上所述，对SCI患者予以早期神经外科手术治疗联合康复训练方案，疗效确切，可促进其神经功能及脊髓功能恢复，对全面提升患者生活自理能力、改善其预后质量等具有积极影响，值得临床推广。

4参考文献

[1]李盛，郭平德，王文晶，等.脊髓损伤的治疗现状与进展[J].中国骨伤，2010，23(1):70-73.

[2]胥少汀.脊髓损伤基础与临床[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2013：13-14.

[3]美国脊柱损伤协会.脊髓损伤神经学分类国际标准[M].北京：人民卫生出版社，2013：13-14.

[4]张伦，王文涛，刘群，等.急性脊髓损伤救治探讨[J].中国综合临床，2011，27(5):523-524.

[5]朱辉，封亚平，刘艳生，等.脊髓损伤早期手术及康复训练的疗效分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(5):408-412.

[6]亚俊，马志坚，廖鹏，等.前后路手术治疗胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经损伤的疗效[J].中国实用神经疾病杂志，2014，21(16):13-15.

[7]杨建东，冯新民，蒋百川，等.颈脊髓损伤后外科干预时机的选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(5):388-390.

[8]李丽，白玉龙，吴毅，等.康复干预时机对不同程度脊髓损伤患者神经功能恢复的影响[J].中国康复医学杂志，2010，25(7):632-635.

[9]吴毛，杨惠林.脊髓损伤治疗时间控制原则[J].中国康复理论与实践，2014，31(8):738-741.

[10]尚翠侠，侯海涛，赵昭，等.早期介入康复训练对脊髓损伤患者生活质量的影响[J].中国医学伦理学，2012，25(4):504-505.

(收稿2015-02-11)

【中图分类号】R744

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)05-0025-03

通讯作者：△张赛，E-mail：zhangsai718@Vip.126.com

基金项目：国家自然科学基金项目(11102235)