椎基底动脉纡曲延长症对后循环脑血流的影响

张保朝　陈　笛　张京铮　赵　霞

1)河南南阳市中心医院　南阳　473009　2)河南大学医学院　开封　475001



椎基底动脉纡曲延长症对后循环脑血流的影响

张保朝1)△陈笛1)张京铮2)赵霞1)

1)河南南阳市中心医院南阳4730092)河南大学医学院开封475001

【摘要】目的探讨VBD患者后循环的脑血流动力学特点，根据VBD患者的MRA形态学分型不同，研究其不同纡曲形态对后循环脑血流的影响，从而为VBD的临床诊断及早期预防治疗提供参考依据。方法(1)观察性研究30例VBD患者(VBD组)与30例健康者(健康对照组)后循环脑血流动力学相关指标；(2)根据张保朝([1])提出的分型标准，观察性研究不同纡曲形态的VBD患者后循环血流动力学的相关指标。结果(1)VBD组后循环血流动力学的相关指标均小于健康对照组，且差异有统计学意义；(2)与“S形”纡曲组相比，“L形”纡曲组、“螺旋形”纡曲组椎动脉、基底动脉、大脑后动脉Vs、Vm、Vd均显著降低，差异有有统计学意义(P<0.05)，PI、RI虽然也有所降低，然而其差异无统计学意义(P>0.05)，与“U形”纡曲组相比，“L形”纡曲组，“螺旋形”纡曲组椎动脉、基底动脉、大脑后动脉Vs、Vm、Vd均显著降低，差异有有统计学意义(P<0.05)，PI、RI虽然也有所降低，然而其差异无统计学意义(P>0.05)。结论(1)椎基底动脉的纡曲延长可能会导致VBD患者后循环血流速度的降低，其所致的血流动力学改变可能是其导致后循环脑卒中的原因之一；(2)纡曲形态不同会导致不同的血流动力学变化，随着纡曲程度的加重，其血流动力学的改变会越明显，提示纡曲程度可能是VBD患者产生临床症状的重要危险因素之一。

【关键词】椎基底动脉；纡曲；延长；血流动力学

椎基底动脉纡曲延长症(vertebrobasilar dolichoectasia VBD)是指椎基底动脉的纡曲、延长、扩张等，目前病因并不十分明确[2]。范晓颖等[3]研究发现VBD在门诊病人中的检出率为0.6%。PicoF等[4]发现VBD在初发脑梗塞病人中的检出率为10.8%。本文将采用观察性研究的方法研究VBD组与健康对照组后循环血流动力学的相关指标并研究不同纡曲形态VBD患者后循环血流动力学的特点，希望能为VBD的临床诊疗提供参考依据。

1资料和方法

1.1一般资料收集2013-02—2014-10在南阳市中心医院因各种原因行MRA检查的健康体检者及患者，参照Ubogu[5]提出的VBD的MRA半定量诊断标准，符合条件的VBD患者1756例，随机挑选30例为VBD组(男19例，女11例，平均年龄53.5±8.7岁)，对应健康对照组30例((男15例，女15例，平均年龄49.97±9.67岁)。依据张保朝[1]提出的MRA分型标准，随机挑选30例“S形”纡曲患者(男18例，女12例，平均年龄52.9±12.92岁)，30例“U形”纡曲患者(男20例，女10例，平均年龄53.87±12.47岁)，30例“L形”纡曲患者(男15例，女15例，平均年龄58.23±10.56岁)，30例“螺旋形”纡曲患者(男15例，女15例，平均年龄57.60±8.81岁)。

1.2入选标准(1)既往无脑血管病，且MRI或CT上未见异常信号；(2)年龄25～82岁；(3)颅内血管无硬化、狭窄、闭塞；(4)参照Ubogu[5]提出的VBD的MRA半定量标准：即基底动脉长度>29.5 mm，横向偏离超过基底动脉起始点到分叉之间垂直连线10 mm即为异常；椎动脉颅内段长度>23.5 mm即为延长，而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到椎动脉起始点之间连线10 mm即为异常；(5)张保朝[1]关于椎基底动脉在MRA上的形态学分型标准：S形即椎动脉或/和基底动脉纡曲血管两次反方向转折，状如字母“S”，U形、L形多为基底动脉一侧偏离脑桥走形，其一侧椎动脉跨越到对侧与对侧椎动脉汇合成基底动脉，U形的纡曲处比较缓和，L形纡曲转折处较陡峭。螺旋形即椎动脉或/基底动脉反复绕弯转折，似螺旋状，纡曲程度极为严重；(6)神经系统查体无阳性体征。

1.3方法(1)VBD组(30例)与健康对照组(30例)年龄、性别进行统计学比较，其差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。采用经颅多普勒(TCD)收集两组研究对象后循环血流动力学的相关指标并进行统计学分析；(2)“S形”纡曲组(30例)、“U形”纡曲组(30例)“L形”纡曲组30例，“螺旋形”纡曲组(30例)年龄、性别进行统计学比较，其差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。采用经颅多普勒(TCD)收集四组研究对象后循环血流动力学的相关指标并进行统计学分析。

2结果

2.1VBD组与健康对照组的血流速度比较VBD组和对照组60名研究对象均完成TCD检查，VBD组研究对象双侧VA、BA、双侧PCA的Vs、Vm、Vd减慢，PI、RI降低，部分VBD组研究对象会出现椎基底动脉系统血管血流频谱的改变，表现为峰时延长、峰顶圆钝、血流频谱紊乱等，甚至会有湍流、涡流及粗糙血管杂音的出现。两组研究对象的Vs、Vm、Vd、PI、RI比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　VBD组与对照组椎基底动脉参数检查

*不满足方齐性检验，采用t′检验，与对照组比较，aP<0.05

2.2“S形”纡曲组、“U形”纡曲组、“L形”纡曲组及“螺旋形”纡曲组的血流速度比较(1)4组资料椎动脉、基底动脉、大脑后动脉的Vs、Vd、Vm有差异，且随着纡曲程度增加，Vs、Vd、Vm逐渐降低，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；(2)4组资料椎动脉、基底动脉、大脑后动脉的PI、RI有差异，且随着纡曲程度增加，PI、RI 逐渐降低，然而组间比较差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1　“S形”“U形”“L形”与“螺旋形”椎基底动脉

与S型比较，aP<0.05；与U型比较，bP<0.05

2.3结论(1)椎基底动脉的纡曲延长可能会导致VBD患者后循环血流速度的降低，其所致的血流动力学改变可能是其导致后循环脑卒中的原因之一；(2)纡曲形态不同会导致不同的血流动力学变化，随着纡曲程度的加重，其血流动力学的改变会越明显，提示纡曲程度可能是VBD患者产生临床症状的重要危险因素之一。

3讨论

3.1VBD的影像学诊断标准VBD并没有一个统一的能被大家广泛接受的诊断标准。目前国内外学者常用的VBD的诊断标准有Smoker等[2]提出的CT诊断标准，Giang等[8]提出的MRI诊断标准，Ubogu等[5]提出的MRA半定量诊断标准，另外还有数字减影血管造影术的诊断标准等。本研究所采用Ubogu等[5]提出的MRA诊断标准原因如下：VBD的诊断方法目前有DSA、CTA、CT、MRI、MRA及颈部血管超声结合经颅多普勒超声(TCD)等，DSA被誉为检查血管疾病的金标准，但其属于有创检查，辐射大、检查时间长、费用高，具有风险性。颈部血管超声结合TCD对颅内、外段的血管病变检测具有经济、简便、安全、可重复的优点，但检出的阳性率低。头CTA具有放射辐射的缺点。CT及MRI观察椎基底动脉的走形没有MRA直观、细致，MRA是薄扫后所得原始图像使用一种被称作纹理映射的电脑图形图像技术进行三维重建，在3D-TOF的原始图像上，脑池段的血管和神经的关系可被直接显示出来，结合MRA的原始图像可对VBD进行确诊。综合阳性率、简便、成本、无创、患者接受程度等多因素考虑，选择MRA检查进行VBD筛查是最优检查方式。

3.2分型的意义及定义有关VBD的报道国内外并不多见，对其规范的临床和影像学分型更为鲜有。张致身等[6]根据基底动脉有无纡曲及纡曲的方向将其走形分为6类，平直型、向左凸型、向右凸型、前半部凸向左后半部凸向右、前半部凸向右后半部凸向左、前后部凸向右中部凸向左。贺崇欣等[7]根据影像学将椎动脉分为单纯型和骑跨型。然而椎动脉和基底动脉纡曲延长的综合分型尚无人提出，张保朝[1]把椎基底动脉作为整体，根据其MRA血管走形进行归纳、分类，将VBD初步分为：S型、U型、L型和螺旋型4型，S型：椎动脉或(和)基底动脉纡曲血管2次反方向转折，状如字母“S”；U型、L型多为基底动脉一侧偏离脑桥走形，其一侧椎动脉跨越到对侧与对侧椎动脉汇合成基底动脉，U型的迂曲转折处较缓和，L型纡曲转折处较陡峭。螺旋型，即椎动脉或(和)基底动脉反复绕弯转折、似螺旋状，纡曲程度极严重。各类分型的VBD患者表现为不同的临床症状和表现。

3.3椎基底动脉纡曲延长症和脑卒中有许多文章报道椎基底动脉的纡曲延长可能与后循环卒中的症状有关，这种现象现在也逐渐引起神经科医生的关注。VBD患者的症状取决于年龄、受累血管病变的严重程度。大约一半的患者无症状而被顺便的诊断出脑血管的延长扩张。有症状的患者通常表现为压迫症状和临床血管事件，其中许多是致命性的。但VBD患者最常见的症状还是脑缺血。由于影响脑缺血的因素很多，且颅内外脑血流的代偿机制十分复杂，到目前为止，VBD和脑缺血之间的相关性尚没有令人信服的证据，近年来人们试图从血流动力学方面探讨血管迂曲和脑缺血的关系。我国学者王利军[9]曾通过研究发现当动脉内的血流量一定时，在纡曲动脉的两端存在压力差，而且压力差的大小会随着纡曲程度的加重而增大，这从力学角度证实了血管纡曲对血流动力学的改变。

我们在前期的研究中利用MRA对纡曲延长的椎基底动脉进行形态学分型，依照其形态学特点和纡曲程度将VBD分为“S形”纡曲、“U形”纡曲、“L形”纡曲和“螺旋形”纡曲，其中“S形”的纡曲程度最轻，“U形”其次，接下来是“L形”，“螺旋形”的纡曲程度最重。在本次研究中，我们采用TCD研究了不同纡曲形态的VBD患者椎动脉、基底动脉、大脑后动脉的血流速度进行，发现随着纡曲程度的加重，VBD患者椎动脉、基底动脉、大脑后动脉的收缩期血流速度减慢，平均血流速度减慢，收缩期上升速度减慢，且差异具有统计学意义。分析其血流动力学变化的可能原因是：由于动脉的纡曲、扩张，血流在经过纡曲的动脉段时会使扩张后的动脉内压力降低，血流峰值抵达时间延迟；纡曲程度越重，血流在扩张后的动脉内压力降低越明显，血流峰值抵达时间就越迟。

综上所述，我们推测椎基底动脉纡曲延长导致脑卒中发生的可能机制为：(1)一方面由于椎基底动脉系统内血流速度和血流频谱的改变，使血流在通过纡曲的血管时会产生剪切力，导致内皮损伤，从而诱发血栓及动脉粥样硬化斑块的形成；另一方面纡曲延长血管内的血流速度减慢和血流频谱的改变容易导致附壁血栓的形成。血管内血栓或动脉粥样硬化斑块的形成，可以导致管腔狭窄，进一步加重脑血流动力学的改变；(2)血管内栓子脱落或血管狭窄导致的低动力学机制诱发缺血性卒中的发生；(3)纡曲、扩张的椎动脉、基底动脉可压迫深穿支、小动脉，从而引起小血管的闭塞。基于VBD与脑卒中的关系密切，黄晓东等通过研究发现在对VBD合并缺血性卒中的患者进行治疗时，抗凝治疗的疗效优于抗血小板聚集治疗，且对出血等不良反应的发生率进行统计学分析，发现其差异无明显统计学意义。然而Passero等[10]通过研究发现抗凝/抗血小板聚集治疗并不能降低VBD患者脑卒中的发生率。在VBD患者中同时存在缺血和出血的风险，因此对进行抗血小板/抗凝治疗的获益与风险仍需要进一步的研究。

总之，椎基底动脉系统血管的纡曲延长可能会导致椎基底动脉系统血管血流动脉学的变化，且其纡曲程度的加重可能会引起血流动力学障碍的加重，从而引起临床上脑卒中事件的发生，因此，我们在临床工作中应该加强对VBD患者的重视，特别是“L形”“螺旋形”纡曲的患者。

4参考文献

[1]张保朝,王润润,殷洁,等.椎基底动脉纡曲延长症的MRA初步分型及意义[J].中国实用神经疾病杂志,2012,12(15):15-17.

[2]Smoker WR,Corbett JJ,Gentry LR,et al.High-resolution computed tomography of the basilar artery:Vertebrobasilar dolichoectasia:clinical-pathologic correction and review[J].AJNR Am J Neuroradiol,1986,7(1)：61-72.

[3]范晓颖,唐光健,蒋学祥.头颅CT平扫诊断椎基底动脉纡曲延长症[J].中国医学影像技术，2003,18(1):68-71.

[4]Pico F,Labreuche J,Touboul PJ,et al.Intracranial arterial dolichoectatic intracranial arteries,advances in images and therapeutics[J].Neurology,2003,61(12):1 736-1 742.

[5]Ubogu EE,Zaidat OO.Vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography and risk of stroke and death:a cohort study[J].J Neurosurg Psychiatry,2004,75(1):22-26.

[6]张致身,陈勇强,刘庆良,等.颅底颈静脉孔区显微解剖学研究近况[J].首都医科大学学报，1997，8(1):91-94.

[7]贺崇欣,马力,谭显西,等.椎基底动脉纡曲延长症(附4例报道)[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2007,20(4):255-228.

[8]Giang DW,Perlin SJ,Monajati A,et al.Vertebrobasilar dolichoectasia:assessment using MR[J].Neuroradiology,1988,30(6):518-523.

[9]王利军,王大明,赵峰,等.颈内动脉扭曲的血流动力学数值模拟和临床研究[J].中华外科杂志,2011,18(3):214-217.

[10]Passero SG,Rossis.Natural history of vertebrobasilar dolichoectasia[J].Neurology,2008,70(1)：66-72.

(收稿2015-12-10)

【中图分类号】R743

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)05-0034-03

通讯作者：△张保朝，教授，硕士生导师，主任医师，南阳市中心医院副院长，E-mail：zbc177777@163.com