不同手术时机小骨窗显微手术对高血压脑出血患者预后的影响

王旭华　赵明亮

中国人民解放军153中心医院神经外科　郑州　450000



不同手术时机小骨窗显微手术对高血压脑出血患者预后的影响

王旭华赵明亮

中国人民解放军153中心医院神经外科郑州450000

【摘要】目的探讨不同手术时机小骨窗显微手术对高血压脑出血患者预后的影响。方法选取106例高血压脑出血患者为研究对象，根据其发病至送诊时间间隔将其分成研究组(<6 h，A组，n=66)和对照组(6～24 h，B组，n=40)，均接受小骨窗显微手术治疗方案。对比2组患者术后第6个月时格拉斯哥预后(GOS)优良率、再出血率及生存率差异，记录其术后第7天及术后第6个月时世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)评分结果变化情况。结果(1)在为期6个月的随访中，2组患者除再出血率对比差异无统计学意义(P>0.05)外，A组GOS优良率及生存率分别为81.8%和93.9%，显著高于B组的62.5%和75.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)；(2)术后第6个月时，2组患者WHOQOL-BREF评分均较术后第7天时显著提升，其中A组增幅大于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论对高血压脑出血患者予以超早期小骨窗显微手术方案，疗效确切且预后水平突出，值得临床推广。

【关键词】手术时机；小骨窗；显微手术；高血压；脑出血；预后

临床研究表明，高血压作为一种临床常见病，以40岁以上的中老年人为主要发病群体，是诱发心血管疾病及脑血管疾病发生的独立危险因素[1]，需引起临床重视。高血压脑出血作为高血压的严重并发症之一，以血压短期内急剧升高为病机，具有起病急、病情发展快、致死率高等特点，对患者健康安全威胁极大。随着相关研究的深入，越来越多学者发现脑出血后就诊时间间隔是影响患者外科手术效果的关键因素之一[2]，出血时间越长，脑组织损伤程度则越重，24 h后大部分脑细胞会呈现坏死或凋亡状态[3]，不仅提升了治疗难度，还增加了患者的死亡风险，于其预后提升不利。对此，本次研究选取106例经颅脑CT扫描确诊患者为研究对象，以探讨不同手术时机小骨窗显微手术对高血压脑出血患者预后的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院于2012-05—2014-05收治的106例高血压脑出血患者为研究对象，均通过实验室及影像学检查，有既往高血压史同时符合高血压脑出血相关诊断标准。根据患者发病至送诊时间间隔将其分成研究组(<6 h，A组，n=66)和对照组(6～24 h，B组，n=40)2组，A组男43例，女23例；年龄35～69岁，平均(53.9±5.2)岁；发病至就诊时间间隔(3.1±1.4)h。B组男30例，女10例；年龄34～69岁，平均(53.8±5.2)岁；发病至就诊时间间隔(14.4±2.5)h。2组患者除送诊时间存在明显差异外(P<0.05)，年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准(1)同时符合《中国高血压防治指南2010》[4]中高血压诊断标准及《中国脑血管病防治指南》[5]中脑出血相关诊断标准者；(2)符合《神经外科学(第3版)》[6]中相关治疗适应症者；(3)临床资料完整者；(4)发病至送诊时间间隔≤24 h；(5)出血量≤60 mL；(6)经我院伦理委员会批准者；(7)自愿签署知情同意书者。

1.3排除标准(1)未合并高血压的脑出血者；(2)送诊时间距发病时间24 h以上者；(3)合并严重器质性病变疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、心肺功能障碍或恶性肿瘤者；(4)合并精神疾病、意识障碍、语言障碍或听力障碍者；(5)未成年或年龄超过70岁者；(6)孕期或哺乳期妇女；(7)相关治疗禁忌证者；(8)术前死亡、中途转院、更改术式或随访期失联者。

1.4治疗方法2组患者均予以小骨窗显微手术治疗方案，A组于超早期手术(发病至手术时间间隔<6 h)，B组于早期手术(发病至手术时间间隔为6～24 h)。小骨窗显微手术操作步骤：(1)术前常规体征检查，确认无异常后行气管插管全麻，取仰卧位，头颅偏向健侧方，常规手术铺巾；(2)耳前颧弓上方行60 mm的直切口，离断颞肌，开30 mm×40 mm的小骨窗；(3)“十字形”切开硬膜，悬吊硬膜；(4)显微镜下于颞上回距颞极40 mm范围内电灼切开皮层，脑穿针穿刺血肿；(5)分离脑实质造瘘，深入血肿，吸出血肿腔内液体；(6)见活动性出血点则电凝止血，确认无渗血点后，于血肿腔内置入引流管，缝合硬膜，固定骨瓣，术毕。

1.5评估标准

1.5.1GOS分级标准：参考《神经外科学(第3版)》[6]中相关标准评估，该量表分为5级，Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存；Ⅲ级：重度残疾；Ⅳ级：轻度残疾；Ⅴ级：恢复良好。优良率=Ⅳ级+Ⅴ级。

1.5.2WHOQOL-BREF评分标准：参考《中国脑血管病防治指南》[5]中相关标准评估，该量表由生理领域、心理领域、社会关系领域及环境领域等4个领域共24个问题及2个独立分析问题条目构成，总分记130分，得分越高则生活质量越高。

1.5.3观察指标：观察对比2组患者术后第6个月时GOS优良率、再出血率及生存率差异，记录其术后第7天及术后第6个月时WHOQOL-BREF评分结果变化情况。

1.6统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1GOS优良率、再出血率及生存率差异对比为期6个月的随访中，2组患者再出血率对比差异无统计学意义(P>0.05)，A组GOS优良率及生存率分别为81.8%和93.9%，显著高于B组的62.5%和75.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)；见表1。

表1　GOS优良率、再出血率及生存率比较　[n(%)]

2.2术后WHOQOL-BREF评分变化分析术后第7天，2组患者在WHOQOL-BREF评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后第6个月时，2组患者WHOQOL-BREF评分均较术后第7天时显著提升，其中A组增幅大于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)；见表2。

表2　术后WHOQOL-BREF评分比较　，分)

3讨论

高血压脑出血是一种以50～70岁男性群体为高发人群的常见心血管内科疾病，由情绪激动、过度用脑、超强度的体力劳动引起血压急剧升高致脑底小动脉病理性变化为病机[7]，春秋季发生率较高，对患者生命健康安全存在一定威胁，积极有效的手术干预是快速清理出血点、降低脑出血对脑神经的损伤程度、改善患者预后水平的关键。

本次研究发现，行小骨窗显微开颅手术的106例受试患者均获得较理想的预后效果，术后再出血率较低，同赵冠焱等[8]报告结论基本一致。此前也有学者就该术式的治疗优势展开分析，发现当前临床应用的保守疗法多适用于出血量偏小且存在明显外科手术禁忌证的患者中，存在止血效果差、预后不足、恢复缓慢等弊端，对患者远期预后提升不利；小骨窗显微手术作为一种麻醉时间短、操作便捷、出血量少的微创开颅手术，能彻底止血，术后再出血率较低，对延长患者生存时间、改善其预后质量等就具有积极影响。而随着相关研究的日益深入，越来越多学者发现手术时机也是影响外科手术疗效的关键因素之一，可因出血时间过久致脑损伤严重程度加深，增加手术治疗难度，对患者生存率与预后水平造成不利影响。汪亮等[9]研究者也在报告中指出，脑出血后24 h手术者，能在脑细胞未大面积凋亡、坏死前抑制病情发展，降低出血对脑神经的进一步损伤，以此发挥正常脑组织修复再生的功效，缩短预后恢复时间，延长患者生存时间、提高气逆生存质量。而脑出血超过24 h再予以手术治疗，可能因颅内压过高、脑组织长时间受压或处于缺氧、缺血状态，致脑细胞大面积凋亡，造成不可逆转的损伤，于患者病情转归不利。本研究将最佳手术时间窗缩短至6 h内，试图比较早期手术与超早期手术对患者预后及生存率的影响差异，发现超早期手术的A组患者GOS优良率、近期生存率与生存质量评分情况均显著优于早期手术的B组患者，同莫合特尔·阿布力米提等[10]报告结论基本一致，证实在脑出血后6 h内就诊，外科手术疗效更确切，对快速清理渗血点、降低颅内出血对脑神经及脑组织的不良影响、减少后遗症发生等具有积极意义，提示患者在出现剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动、嗜睡或昏迷症状时及时送院治疗，以此节省宝贵的治疗时间，提高预后水平。除上述结论外，陈一民等[11]研究者还在报告中指出，除手术时机外，术式的选择也是影响高血压脑出血患者预后质量的重要因素，需引起临床重视。本次研究并未将其他影响因素纳入探究范围，可扩大样本容量后将其作为后续研究课题予以深入分析。

综上所述，对高血压脑出血患者予以超早期小骨窗显微手术方案，疗效确切且预后水平突出，值得临床推广。

4参考文献

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[3]时国兵.小骨窗显微手术治疗基底节区高血压脑出血的预后相关因素分析及疗效观察[J].临床和实验医学杂志，2013，12(7):521-522；525.

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[8]赵冠焱，黄纯真，李光，等.小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(20):71-72.

[9]汪亮，黄录茂，雍成明，等.小骨窗显微手术治疗基底节区高血压性脑出血最佳时机的选择[J].解剖与临床，2013，18(4):305-308；309.

[10]莫合特尔·阿布力米提，柳琛.小骨窗开颅显微手术时机对高血压脑出血患者疗效、神经功能及生存质量的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(1):13-15.

[11]陈一民.重度高血压脑出血患者治疗效果与手术时机及手术方式选择的相关性分析[J].中国基层医药，2013，20(20):3 070-3 071.

(收稿2015-03-11)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)05-0071-03