浓度不同的罗哌卡因在腰丛联合坐骨神经阻滞中的应用效果分析

于素丽　张立涛　郭文艳　才素分

河北唐山市第二医院麻醉科　唐山　063000



浓度不同的罗哌卡因在腰丛联合坐骨神经阻滞中的应用效果分析

于素丽张立涛郭文艳才素分

河北唐山市第二医院麻醉科唐山063000

【摘要】目的分析浓度不同的罗哌卡因用于PNS(外周神经刺激器)引导下的腰丛联合坐骨神经阻滞的临床效果。方法选取拟行单测下肢的手术患者80例，随机分成A、B、C、D 4组，每组20例。用外周神经刺激器定位，采用经典的后路腰丛与坐骨神经穿刺，给予罗哌卡因的浓度分别为：0.30%、0.375%、0.45%、0.50%，容量均为50 mL(腰丛给予30 mL，坐骨神经给予20 mL)，给药后分别测定腰丛-坐骨神经阻滞的感觉阻滞范围、感觉阻滞起效时间、运动阻滞的程度和麻醉阻滞成功率。结果B、C、D组对股外侧的皮神经和闭孔神经阻滞率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组的运动阻滞的程度与麻醉阻滞成功率均低于B、C、D组，且A组的感觉起效起效时间较慢(P<0.05)；B、C、D组间比较无统计学意义(P>0.05)。结论0.375%的罗哌卡因在腰丛联合坐骨神经阻滞中，阻滞效果满意，能够减少局麻药物的用量。

【关键词】浓度不同；罗哌卡因；腰丛联合坐骨神经阻滞；效果分析

腰丛联合坐骨神经的阻滞能够使下肢单侧肢体取得完全麻醉，这种麻醉方法对机体生理功能的干扰比较小，对循环系统的影响也比较小，没有呼吸抑制，没有手术后的大、小便的功能障碍；对围术期禁食要求也低，术后呕吐、恶心发生率也较低，所以被临床应用越来越广泛[1]。罗哌卡因是神经毒性和心脏毒性都较低，且为作用时间较长的长效局麻药物，有文献报道[2]，罗哌卡因的不良反应较高，为了寻求更安全有效的罗哌卡因浓度，本文探讨了浓度不同的罗哌卡因在腰丛联合坐骨神经阻滞中的临床效果，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取2014-06—2014-12我院手术室行单测下肢手术的患者80例，ASAⅠ或者Ⅱ级，年龄19～67岁，身高157～176 cm，体质量56～78 kg。80例患者随机分为A、B、C、D 4组各20例，分别给予罗哌卡因的浓度为：0.30%、0.375%、0.45%、0.50%；排除标准：肝肾功能不全、有周围的神经病变、穿刺的部位有感染、酰胺类的局麻药物过敏等。罗哌卡因广东华润顺峰公司生产，国药准字：H20050325；苯巴比妥天津金耀氨基酸有限公司生产，国药准字：H12020381；贺斯(羟乙基淀粉代血浆)北京费森尤斯卡比公司生产，国药准字：H20030498；咪达唑仑江苏恩华药业生产，国药准字：H20031071；芬太尼宜昌人福药业生产，国药准字：H20003688。

1.2麻醉方法

1.2.1术前准备：在术前30 min分别给予4组患者苯巴比妥0.1 g，患者入手术室后，用常规的方法检测心率、血压、心电图和氧饱和度，开放静脉通道，6%的贺斯(羟乙基淀粉代血浆200/0.5氯化钠注射液)10 mL/(kg·h)静脉给药；在神经阻滞前，先给予0.02 mg/kg咪达唑仑和2 μg/kg芬太尼。

1.2.2腰丛神经阻滞：将患者收腹屈膝侧卧，待阻滞腿放于最上面，穿刺点在第三腰椎棘突向待阻滞侧旁开4～5 cm处，患者均用STIMUPLEX-DIC的神经刺激器(德国贝朗公司生产)和长度为100 mm的电刺激针，采用矢状面的方向进针，遇到第三腰椎的横突骨面时，针尖避开横突朝向尾侧；在电流为0.3 mA、股四头肌仍存在颤搐时，就可注入罗哌卡因3 mL，观察3 min后若未发生不良反应，就接着注入剩余的量，总容量为30 mL。

1.2.3坐骨神经阻滞：置患者于侧卧，待阻滞的侧腿在上面(另一腿伸开)，使上面髋关节弯曲30～40°，腿的膝关节弯曲约90°，在骶裂孔、股骨大转子、髂后上棘三点做标记，然后在后两者连线的中点作垂直线，和前两者连线的交点就是坐骨神经的穿刺点。在刺激的电流为0.3 mA、腓肠肌仍有收缩与跖屈出现时，就可注入罗哌卡因2 mL，肌肉收缩消失，观察3 min若未发现不良反应，注入其余的量，总容量为20 mL。

1.3观察指标感觉阻滞范围：待神经阻滞完成30 min后为感觉阻滞范围；感觉阻滞起效的皮肤痛觉消失时为阻滞起效；神经阻滞的成功率：手术中没有辅助局麻或改换为全麻算为阻滞成功；运动阻滞的程度：在神经阻滞完成30 min后就能进行运动阻滞的评估，以髋关节、膝关节、踝关节都不能运动算为完全阻滞。

2结果

2.1腰丛联合坐骨神经阻滞的感觉阻滞范围经比较，A组对股外侧的皮神经和闭孔神经有效例数最少，B、C、D组有效例数均高于A组(P<0.05)；4组对胫神经、股神经和腓总神经的有效例数无明显差异(P>0.05)。见表1。

2.2神经阻滞成功率、完全运动阻滞、阻滞起效时间的比较感觉阻滞的起效时间B组明显比C、D组慢(P<0.05)，但比A组快(P<0.05)；神经阻滞成功率、运动完全阻滞例数比较，A组例数均较其他组例数少(P<0.05)；B、C、D组间比较无明显差异(P>0.05)。见表2。

表1　腰丛联合坐骨神经阻滞的感觉阻滞范围　[n(%)]

注：闭孔神经A组与其他组比较，χ2=5.254 5，#P=0.021 9；股外侧皮神经A组与其他组比较，χ2=4.537 0，*P=0.033 2

表2　完全运动阻滞、阻滞起效时间、神经阻滞

注：阻滞起效时间：B组与A组比较，t=4.0304，P=0.0003；B组与C、D组比较，#P<0.001；完全运动阻滞、神经阻滞成功率：A组与其他组比较，*P<0.05

3讨论

腿部的神经支配依靠两支粗大神经干来负责，来自腰丛的有股外侧皮神经、闭孔神经、股神经；来自骶丛的是坐骨神经[3-4]。只要是这两个神经干被阻滞，就可使单侧下肢完全麻醉。腰丛联合坐骨神经阻滞无交感阻滞的作用，也避免了腰椎的穿刺，使循环稳定不受影响[5]。主要适用于不能椎管内的麻醉或者全身状况比较差的单测下肢的手术患者。随着PNS的发展应用，腰丛联合坐骨神经阻滞慢慢的被临床麻醉医生所接受，在临床上越来越被广泛的应用。

坐骨神经干较粗大，在臀大肌的深面，需要局麻药物的容量不少于20 mL； 腰丛神经完全阻滞一般所需要局麻药物容量不少于30 mL[6]，目前国内大多数的文献报道，行腰丛联合坐骨神经阻滞使用高于0.5%罗哌卡因超过了50 mL，总量达到250～300 mg。在众多局麻药物中，罗哌卡因是低毒、高效并长效的酰胺类局部麻醉药，其中枢神经毒性和心脏毒性均比布比卡因轻，成为了现在外周神经阻滞中的首选药物[7]。但是，在短时间内注入大量的罗哌卡因，仍然会导致毒性反应，不少文献报道[8]，在局部浸润麻醉时，罗哌卡因用量为3.5 mg·kg-1时，血药浓度就达到了(4.33～5.6)μg· mL-1，超过了容限的范围。因此，开展有效预防此药的毒性反应的研究很有必要。

本研究对浓度不同的罗哌卡因在容量相同的情况下，对由PNS所引导的腰丛联合坐骨神经阻滞的效果进行分析，由PNS的原理可知，如果刺激电流降到0.3 mA是仍有肌颤搐时，刺激针于相关神经的距离就不超过2 mm，这就为较低浓度的局麻药物取得较好的阻滞效果奠定了基础。研究中显示[9]，由于坐骨神经通过臀大肌的深面无分支，使0.3%的罗哌卡因的感觉阻滞也比较完善，而股外侧皮神经和闭孔神经均属于腰丛，股外侧皮神经是支配大腿外侧的皮肤感觉，闭孔神经是支配大腿内侧皮肤的感觉，在下肢的手术用外周的神经刺激仪定位的时候，局麻药物主要用于股神经的周围，0.3%的罗哌卡因因浓度太低，扩散能力比较差，对相对较远的股外侧皮神经和闭孔神经效果不佳[10]；在行下肢手术时，止血带一般上在大腿的中上部，股外侧皮神经和闭孔神经阻滞的不全造成了缺氧性的疼痛，所以0.3%的罗哌卡因行腰丛联合坐骨神经阻滞时成功率不高。本研究显示，0.375%罗哌卡因在运动阻滞、感觉、阻滞成功率方面和0.45%、0.50%的罗哌卡因相似，可满足临床需要，虽起效较慢，但因减少了毒性不良反应的发生，使临床医生仍愿意接受使用。

综上所述，浓度为0.375%的罗哌卡因在腰丛联合坐骨神经的阻滞中，能够减少药物总的用量，又能保证麻醉的临床效果，临床可以推广使用。

4参考文献

[1]徐红伟，张兰，曹伟.相同剂量不同浓度的罗哌卡因用于腰丛坐骨神经联合阻滞的临床效果及药代动力学变化[J].四川大学学报，2012，40(3)：495-498.

[2]王刚，赵国栋，季文进.低浓度罗哌卡因用于腰丛联合坐骨神经阻滞的效果[J].广东医学，2013，26(5)：677-679.

[3]廖志敏，林严俊.罗哌卡因联合利多卡因用于腰丛坐骨神经阻滞的临床研究[J].现代预防医学，2011，17(3):23-26.

[4]刘晓燕.不同局麻药浓度配方用于腰丛-坐骨神经阻滞的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2012，5(36)：234-236.

[5]刘妍军.腰丛联合坐骨神经阻滞在下肢小手术的临床应用观察[J].复旦大学，2012，23(23)：236-238.

[6]孟瑞仙.腰丛坐骨神经联合阻滞麻醉在骨科下肢手术中的应用[J].中国实用神经杂志，2014，25(25)：32-33.

[7]管军.不同浓度的罗哌卡因用于腰丛联合坐骨神经阻滞的研究[J].中国医药导报，2013，2(3):23-25.

[8]孙晓娟.不同浓度的罗哌卡因用于腰丛-坐骨神经阻滞的临床研究[J].中国实用神经杂志，2013，23(2)：211-213.

[9]王刚.两种浓度罗哌卡因用于腰大肌肌沟阻滞治疗坐骨神经疼的疗效观察[J].中国医药指南，2011，5(80):368-370.

[10]张太平.罗哌卡因行腰丛-坐骨神经联合阻滞在老年人下肢手术中的临床应用[J].中国现代医学杂志，2013，5(23)：35-37.

(收稿2015-03-22)

【中图分类号】R614

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)05-0085-02