右肝管变异并结石形成一例

刘勇峰（延安大学附属医院　普外科，陕西　延安　716099）



右肝管变异并结石形成一例

刘勇峰
（延安大学附属医院普外科，陕西延安716099）

[关键词]右肝管；变异；结石；个案报告

右肝管变异并结石形成病例少见，现将我院1例成功实施手术治疗病例报道如下。

病例

患者，女，40岁，“间断上腹痛5个月”于2014年11月28日入院，不伴发热，无黄疸史。1年前因急性胆囊炎、胆囊结石在外院行开腹胆囊切除术。查体：右上腹见12 cm纵形切口瘢痕，腹软，上腹压痛，肝脾未触及，无肝区叩击痛。血常规：WBC 10.43×109/L，N 83.6%。B超：肝内胆管未见扩张，胆总管上段内径0.9 cm，胆囊内隐约可见直径1.0 cm、0.4 cm强回声，后伴浅淡回声影，中、下段胆总管显示不清。MRCP：肝脏形态可，肝叶比例协调，实质信号均匀；肝右叶胆管内可见类圆形低信号影，边界清楚，直径0.8 cm，胆囊显示不清，胆总管未见扩张；胰腺形态可，胰管无扩张，见图1。ERCP：十二指肠大乳头开口小，部分右肝内胆管呈断离错位并行，并行部分右肝管侧壁有孔道相连通，胆囊管汇入右后肝管的肝外段，残余胆囊及右后肝管内见充盈缺损影，见图2。术前诊断：胆囊切除术后残余胆囊并结石形成，右肝管变异，右后肝管结石。经术前准备后，行残余胆囊切除术+变异右后肝管切开取石T管引流术。术中见残余胆囊大小4.0 cm× 2.0 cm×2.0 cm，壁厚0.4 cm，胆囊腔内触及小结石，胆囊管直径0.4 cm，开口汇入右后肝管，右后肝管向远端汇入胆总管。逆行切除胆囊，经胆囊管用取石钳取出细小结石，细导尿管反复冲洗胆管上、下端，经胆囊管放置18号T形管，经腹壁刺口垂直引出固定。术后第8周经T管造影无胆道残留结石，拔除T管。目前患者无明显不适，血肝功能正常，复查B超：胆囊已切除，胆道、胰腺未见异常。

图1　MRCP：肝脏形态可，肝叶比例协调，实质信号均匀，肝右叶胆管内可见类圆形低信号影，边界清楚，直径0.8 cm

图2　ERCP：十二指肠大乳头开口小，部分右肝内胆管呈断离错位并行，并行部分右肝管侧壁有孔道相连通，胆囊管汇入右后肝管的肝外段，残余胆囊及右后肝管内见充盈缺损影

讨论

右肝管变异主要表现为右肝前叶、后叶胆管的分离，分离的右肝后叶胆管在肝外汇入肝总管时，即称为右后肝管变异。右后肝管变异的形成主要为先天性因素，在胚胎30 d时胆管在肝门处形成，50 d时胆管被渐渐牵向背侧下方时，本应该在肝内的分支却下降到肝外，形成右后肝管变异。国内按变异右后肝管汇人部位及方向，分为4种类型[1]。IA型：右后肝管汇人胆囊体或胆囊底；IB型：微小胆管成网状弥漫分布于胆囊窝内；II型：胆囊管开口在胆总管上，右后肝管在胆囊管开口近端汇人肝总管；IIIA型：右后肝管开口于胆囊管或胆囊颈，胆囊管汇入胆总管；IIIB型：胆囊管开口于右后肝管上，右后肝管汇入胆总管；1V型：胆囊管开口于肝总管上，右后肝管在胆囊管开口远端汇入胆总管。本例胆管变异分型属于IIIB型：其变异右后肝管开口于胆总管，胆囊管汇入右后肝管，胆囊及右后肝管内均形成结石，其右肝管肝内胆管走行呈断离错位并行，并行部分右肝管侧壁有孔道相连通变异具有特殊性。胆道外科最常见的手术是胆囊切除术，由于胆道变异的多样性，稍有疏忽随时可能发生胆道副损伤，为了提高胆囊切除手术的安全性，降低医源性胆道损伤的发生率，术者应注意以下几点：⑴急性胆囊炎术前争取行磁共振胆胰管造影（MRCP）具有成像无重叠，对比分辨力高的特点，能清楚显示肝内外胆管扩张范围、程度、走向，判断结石、肿瘤的部位、大小及与胆囊的关系。⑵MRCP不能辨清管道走行关系的胆道变异选择内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，可动态造影显示胆道相互关系。⑶术中解剖胆囊三角（Calot三角）关系不清楚时，应理智地选择“逆行胆囊切除术”，术中经胆囊管行“术中胆道造影”或腹腔镜改中转开腹手术，配合术中超声检查，判断胆道走行方向，早期诊断变异胆道，避免胆道损伤和残留结石发生。⑷经胆囊管或胆管切开口行术中胆道镜检查、取石、活检，最后经放置的T管注水加压，进一步检查有无胆道意外损伤。⑸使用干净纱布蘸Calot三角及手术创面，仔细观察纱布有无胆汁黄染，术中判断胆漏原因及时处理。胆囊切除手术时对胆囊管和胆囊壶腹进行360°游离，观察胆囊壶腹后方无可疑管道后再离断胆囊管[2]。有可疑管道结构应行术中胆道造影，明确有无胆道变异，辨清变异胆道与胆囊管汇入关系后再结扎切断胆囊管切除胆囊，可配合胆道镜取净胆道内结石，有残留结石术中无法取净时放置T形管引流，术后经T形管窦道治疗胆道残留结石。

参考文献：

[1]赵海龙,尚东,张庆凯,等.腹腔镜胆囊切除术中预防变异右后肝管损伤[J].中华肝胆外科杂志,2014,20(5):359 -362.

[2]辛宗海,王勇,李尚胜,等.右后肝管特殊类型变异一例[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(1):28-35.

（本文编辑：张和）

·病例报告·

作者简介][第一刘勇峰（1964-），男，陕西延安人，主任医师。

[收稿日期]2015-05-13

[中图分类号]R657.3

[文献标识码]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.019