自发性细菌性腹膜炎的病例对照研究

李峰 荀健



自发性细菌性腹膜炎的病例对照研究

李峰 荀健

【摘要】目的 自发性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化腹水患者易发生的严重致死性的感染。早期评估SBP发生的危险，预防性使用抗生素是减少SBP死亡的重要手段。本研究通过回顾性病例对照研究，评价了现有实验室指标诊断SBP能力。方法 入选2015年1～12月在太原市第三人民医院诊断的180例失代偿肝硬化患者，其中男116例，女64 例。将入选患者分为SBP组（100例）和非SBP组（80例）比较现有实验室指标检测结果的差异，并通过绘制受试者工作特征曲线（Receiver Operator Characteristic Cure，ROC）曲线，分析其诊断SBP的敏感性和特异性。结果 WBC （Z=-2.023，P=0.043）、NEU%（Z=-2.216，P=0.027）、ALB （Z=-3.416，P=0.001）、TBIL（Z=-2.056，P=0.040）、DBIL（Z=-2.890，P=0.004）、PT（Z=-3.690，P＜0.000 1）、PT-INR（Z=-3.090，P=0.001）、PT-A （Z=-3.531，P＜0.000 1）和PCT（Z=-3.352，P=0.001）在SBP组和非SBP组统计学差异具有显著性；而PLT、TP、AST、ALT、APTT、FIB、TT两组比较差异不具有统计学意义（P ＞0.05）。并且，ALB≤30 g/L，PCT＞0.2 ng/ml，PT-A≤62% 和TBIL＞54 μmol/L时，诊断SBP的敏感性分别为88%、68%、88%和44%，特异性分别为65%、80%、60%和90%。且ALB，PT-A和PCT联合诊断SBP的灵敏度为99.5%，特异度为31.2%。结论 联合使用ALB，PT-A和PCT评价有腹水的失代偿肝硬化患者发生SBP的危险，可能有助于提高早期诊断SBP的能力，从而减少SBP导致的死亡。

【关键词】肝硬化；自发性腹膜炎；降钙素原；白蛋白；凝血酶原时间

自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化患者一种常见且致死率高的腹水细菌性感染，与继发性腹膜炎不同，是一种无明显感染原因的门静脉性肝硬化患者的腹膜炎和菌血症综合征[1-2]，可发生于各种原因导致的肝硬化。SBP的发生率为10%～30%[3]，并且在住院患者中致死率为10%～46%[4-6]。对于各种情况下的获得性SBP，临床敏锐、快速的诊断和恰当的治疗，仍旧是主治医师最重要的手段。

本研究通过回顾性病例对照研究，对失代偿性肝硬化患者发生自发性腹膜炎的危险因素、实验室特征进行了研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年1～12月在太原市第三人民医院确诊的失代偿肝硬化患者180 例，男116例，女64 例，其中乙肝导致的肝硬化100例，自身免疫性肝病肝硬化76例，酒精性肝硬化4例。符合以下标准纳入本研究：（1）肝硬化失代偿诊断明确；（2）影像学检查确诊有腹膜积液；（3）排除合并肺部感染、结核性感染和尿道感染患者。根据有无并发SBP分为两组：SBP组100例，其中男60例，女40 例，年龄（55±12）岁；无SBP组80 例，其中男56 例，女24例，年龄（56±12）岁。两组患者年龄和性别差异无统计学意义（P＞0.05）。SBP 的诊断参考标准[7]：（1）不同程度的发热、腹痛、腹胀。（2）腹部张力增高，出现压痛、反跳痛。（3）腹水增加迅速，对利尿剂的反应差。（4）腹水检查多形核白细胞（PMN）＞250/mm3血常规白细胞总数或者中性粒细胞分类升高。（5）腹水培养可见致病菌生长。具备上述任何2项，排除继发性、结核性以及癌性腹水者。

1.2 数据收集

收集所有入选病例的白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEU%）、血小板计数（PLT）、白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间标准化比值（PT-INR）、凝血酶原时间活动度（PT-A）、部分活化凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、降钙素原（PCT）。WBC、NEU%、PLT采用ABX120全自动血细胞分析仪测定（法国Horiba ABX公司）；ALB、TP、AST、ALT、TBIL、DBIL采用Backman 800自动生化分析仪检测（美国Beckman公司）；PT、APTT、FIB、TT采用ACL TOP700及配套试剂检测（美国Beckman公司）；PCT采用Cobas E全自动生化分析仪检测（德国Roche公司）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 统计软件进行统计学分析，计数资料比较用χ2检验；计量资料符合正态分布时，以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本检验；计量资料不符合正态分布时，采用中位数和四分位间距表达，两组间比较采用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义；为评价各指标诊断价值，以（1-特异性）为横坐标，灵敏度为纵坐标，绘制受试者工作特征曲线（Receiver Operator Characteristic Cure，ROC）曲线，分别记录曲线下面积（Area Under the ROC Cure，AUC）、95%可信区间（95%CI）、特定诊断敏感性和特异性所对应的cut-off值。

2 结果

2.1 SBP组和非SBP组的实验室检测结果比较

从表1可见，WBC（Z=-2.023，P=0.043）、NEU%（Z=-2.216，P=0.027）、ALB（Z=-3.416，P=0.001）、TBIL（Z=-2.056，P=0.040）、DBIL（Z=-2.890，P=0.004）、PT（Z=-3.690，P＜0.000 1）、PT-INR（Z=-3.090，P＜0.000 1）、PT-A（Z=-3.531，P＜0.000 1）和PCT（Z=-3.352，P=0.001）在SBP组和非SBP组统计学差异具有显著性；而PLT、TP、AST、ALT、APTT、FIB、TT两组比较统计学差异不具有显著性。

2.2 实验室检测项目诊断SBP的临床评价

诊断SBP的ROC分析可见， ALB≤30 g/L时，AUC为0.799 （0.653～0.904），敏感性为88%，特异性为65%；PCT＞0.2 ng/mL时，AUC为0.791（0.644～0.898），敏感性为68%，特异性为80%；PT-A≤62%时，AUC为0.809（0.664～0.911），敏感性为88%，特异性为60%；TBIL＞54μmol/L时，AUC为0.680（0.524～0.811），敏感性为44%，特异性为90%，见表2。从中选取实验室间检测变异小，ROC曲线下面积大的ALB，PT-A和PCT联合诊断SBP，计算三者联合诊断SBP的灵敏度为99.5%，特异度为31.2%，见图1。

3 讨论

肝硬化患者因门脉高压、内脏血管舒张和肾素-血管紧张素轴激活导致钠、水储留和体液外流至腹膜腔形成腹水[8]，所以腹水主要是漏出液，表现低调理素活性，是一种适合细菌生长的环境。自发性细菌性腹膜炎是没接受抗生素预防的住院肝硬化和腹水患者最常见的细菌感染[9-10]。对于肝硬化、腹水和临床情况恶化的患者都应考虑SBP的可能。SBP病死率高达20%，且第一次发生SBP之后，1年内再次发生的比例大约是70%，发生1次后1年生存率为30%～50%，2年仅为25%～30%。所以早期诊断SBP或判断SBP发生的高风险而明智的使用抗生素是挽救晚期肝脏疾病患者生命的重要因素[11]。

本研究通过回顾性病例对照研究，对有助于判断SBP发生危险的实验室检测项目进行了比较和评价。从表1中可以看出，WBC（Z=-2.023，P=0.043）、NEU%（Z=-2.216，P=0.027）、ALB（Z=-3.416，P=0.001）、TBIL（Z=-2.056，P=0.040）、DBIL （Z=-2.890，P=0.004）、PT（Z=-3.690，P＜0.000 1）、PT-INR （Z=-3.090，P=0.001）、PT-A （Z=-3.531，P＜0.000 1）和PCT （Z=-3.352，P=0.001）在SBP组和非SBP组统计学差异具有显著性。这说明白细胞和中性粒细胞百分比升高、血清胆红素水平升高、血清白蛋白水平减低、凝血酶原时间延长和降钙素原升高是SBP发生的危险因素。

血清白蛋白水平减低是SBP发生的高危因素已有很多临床研究支持[4]，所以维持一定水平的血清白蛋白水平对于预防SBP发生具有重要的价值。而PCT 是一项高敏感度和高特异性的炎症的指标，有研究显示显示其诊断重症脓毒症和脓毒性休克的特异性是100%[12]。我们的结果显示失代偿肝硬化伴SBP 组外周血PCT水平明显高于不伴SBP 组，这一结果与王锦[13]等人的研究结果基本一致。至于血清胆红素水平升高和凝血酶原时间延长对于SBP发生危险的判断也有价值，可能与其反应肝功能恶化的程度有关。

进一步的ROC分析（表2）显示， ALB≤30 g/L，PCT＞0.2 ng/mL，PT-A≤62%和TBIL＞54 μmol/L时，诊断SBP的敏感性分别为88%、68%、88%和44%，特异性分别为65%、80%、60%和90%。Le-Yong[14]等人对42 例肝硬化伴SBP和42例不伴SBP患者进行研究，研究显示血清PCT以0.48 ng/ml为标准时，对SBP诊断的敏感性和特异性分别为95%和79%。这些结果均说明PCT在肝硬化伴SBP的诊断中具有一定的价值。

而ROC曲线下面积越大，其识别SBP和非SBP的能力就越好，所以我们使用ROC曲线下面积最大的ALB，PT-A和PCT联合诊断SBP，计算三者联合诊断SBP的灵敏度为99.5%，特异度为31.2% （图1）。这说明三者联合诊断SBP可以很敏感的发现SBP，这对于早期发现SBP或充分估计SBP发生危险而尽早使用抗生素，同时避免盲目对有腹水的肝硬化患者预防性使用抗生素导致抗生素过度使用可能有重要的临床价值[15]。

综上所述，充分利用实验室检查，联合使用ALB，PT-A和PCT评价有腹水的失代偿肝硬化患者发生SBP的危险，可能有助于提高早期诊断SBP的能力，从而减少SBP导致的死亡。

表1　SBP组和非SBP组实验室检测结果比较

表2　实验室检测项目诊断SBP的ROC分析

图1　联合诊断SBP的受试者工作特征曲线（ROC）

参考文献

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·临床研究·

作者单位：030012 太原市第三人民医院肝病科

Control Study of Spontaneous Bacterial Peritonitis

LI Feng XUN Jian, Department of liver diseases, the third people's Hospital of Taiyuan, Taiyuan 030012, China

[Abstract]Objective Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a severe and often fatal infection in patients with cirrhosis and ascites.It is important for minimizing the mortality of these patients that early evaluation of the risk of SBP and administration of antibiotic.We assessed the ability of the available laboratory information in diagnosis of SBP.Methods 180 cases of patients with cirrhosis and cirrhosis were selected in the third people's Hospital of Taiyuan city from January to December 2015, including 116 males and 64 females, were classified in two groups: SBP group (100 patients) and non-SBP group (80 patients).Currently available laboratory tests were compared between them and receiver operator characteristic cure (ROC) were made to analysis their sensitivity and specificity in diagnosing SBP.Results WBC (Z=-2.023, P=0.043), NEU% (Z=-2.216, P=0.027), ALB (Z=-3.416, P=0.001), TBIL (Z=-2.056, P=0.040), DBIL (Z=-2.890, P=0.004), PT (Z=-3.690, P＜0.000 1), PT-INR (Z=-3.090, P=0.001), PT-A (Z=-3.531, P＜0.000 1) and PCT (Z=-3.352, P=0.001) are significantly different between SBP group and non-SBP group, while PLT, TP, AST, ALT, APTT, FIB, TT are not (P＞0.05).Moreover, taking ALB≤30 g/L, PCT＞0.2 ng/mL, PT-A≤62% and TBIL＞54 μmol/L as cut-off value for SBP, their sensitivity are 88%, 68%, 88% and 44%, respectively, and their specificity are 65%, 80%, 60% and 90%, respectively.In addition, if ALB, PT-A and PCT are combined to diagnose SBP, their combined sensitivity and specificity are 99.5% and 31.2%, respectively.Conclusion It might be improve the ability of early diagnosis SBP and reduce the mortality that ALB, PT-A and PCT are combined to diagnose SBP.

[Key words]Liver cirrhosis, Spontaneous bacterial peritonitis, Calcitonin, Albumin, Prothrombin time

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.048

【文章编号】1674-9308（2016）07-0070-04

【中图分类号】R575

【文献标识码】A