伴毛细血管内增生的儿童紫癜性肾炎的临床病理及转归分析

付贵，何晓青，胡云霞，余灵芳，杨青，庄捷秋（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 肾内科，浙江 温州 325027）



伴毛细血管内增生的儿童紫癜性肾炎的临床病理及转归分析

付贵，何晓青，胡云霞，余灵芳，杨青，庄捷秋
（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 肾内科，浙江 温州 325027）

［摘 要］目的：探讨伴毛细血管内增生的儿童紫癜性肾炎（EP-HSPN）的临床、病理和疾病转归。方法：回顾性分析2005年1月-2013年6月本院收治的经肾活检确诊为EP-HSPN患儿的临床、病理和随访资料，选取同时段的非EP-HSPN患儿作为对照，将2组进行比较。进一步将EP-HSPN患儿毛细血管内增生的受累肾小球比例按≥50%、＜50%分为DEP-HSPN组（弥漫性毛细血管内增生的HSPN）和非DEP-HSPN组，将2组进行比较。结果：①EP-HSPN组46例，非EP-HSPN组44例，与非EP-HSPN组患儿比较，EP-HSPN组患儿年龄小，起病较急，临床多见关节肿痛、胃肠道受累、肾病水平蛋白尿及低白蛋白血症，更多表现为肾病综合征型；病理上，EP-HSPN组患儿较多呈III级病理表现，新月体比例、毛细血管袢坏死比例高，肾小管间质病变损伤程度轻。②46例EPHSPN患儿中，DEP-HSPN组13例，非DEP-HSPN组33例，与非DEP-HSPN组患儿相比，DEP-HSPN组患儿有较高的24 h尿蛋白量、血尿素氮，更多表现为肾病水平蛋白尿、低白蛋白血症和肾病综合征型，较少表现为血尿和蛋白尿型。③针对EP-HSPN患儿多采取激素联合环磷酰胺冲击治疗（占50.0%），非EP-HSPN患儿则较多采用对症治疗（占47.7%）。随访结果中，2组患儿在随访时间和疾病转归上差异无统计学意义。结论：EP-HSPN患儿临床表现和肾小球病理改变较重，早期积极予以激素联合免疫抑制剂干预可获得良好的短期疗效。

［关键词］紫癜性肾炎；儿童；病理学，临床；毛细血管内增生

紫癜性肾炎（Henooch-Schonlein purpura nephritis，HSPN）是我国儿童最常见的继发性肾小球肾炎。在HSPN病理中，局灶节段性毛细血管内增生的HSPN（endocapillary proliferation-HSPN，EP-HSPN）临床较常见，而以肾小球弥漫性毛细血管内增生为主要表现的HSPN（diffuse endocapillary proliferation-HSPN，DEP-HSPN）临床较少见，目前国内外关于两者的病例报道较少［1-2］。为了解儿童EP-HSPN的临床、病理和疾病转归，现将2005年1月-2013年6月我科收治的46例经肾穿刺活检确诊为EP-HSPN的病例报告如下。

1　对象和方法

1.1研究对象 2005年1月-2013年6月我科收治的HSPN患儿共1 282例，94例行肾活检。EP-HSPN的入选标准：①符合中华医学会儿科学分会肾脏病学组2008年制定的诊断标准［3］，并排除乙肝病毒相关性肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、血小板减少性紫癜等疾病；②光镜下可见肾小球毛细血管内细胞增生；③病理表现为非新月体型。EP-HSPN组46例（男28例，女18例），有4例患者病理表现为新月体型，予剔除。非EP-HSPN组44例（男26例，女18例）。进一步将EP-HSPN患儿毛细血管内增生（endocapillary proliferation，EP）的受累肾小球比率按≥50%、＜50%分为DEP-HSPN组、非DEP-HSPN组进行比较分析。DEP-HSPN的诊断标准是在EP-HSPN诊断标准的基础上出现光镜下肾小球毛细血管内细胞弥漫性增生，即50%以上肾小球受累。

1.2方法

1.2.1收集肾活检时的临床资料：收集患儿发病年龄、性别、病程、症状、血压、实验室检查［包括24 h尿蛋白定量、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、白蛋白、血清IgA及补体C3水平、抗O抗体等］资料，临床分型参照中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的标准［3］。

1.2.2收集病理资料：肾脏病理常规进行光镜、免疫荧光、电镜检查，病理分级参照中华医学会儿科学分会肾脏病学组2008年修订的国际儿童肾脏病研究协作组（International Study of Kidney Disease in Children，ISKDC）1974年制定的分级标准［3］。参考相关文献使用半定量法对肾小球、肾小管间质病变进行积分评定［4］，评分标准：①系膜增生按无、轻、中、重度增生分别计0、1、2、3分；②EP、新月体形成、肾小球硬化、毛细血管袢坏死按受累肾小球比率分为无、1%～25%、26%～50%、50%以上，分别计0、1、2、3分；③肾小管萎缩、间质纤维化程度按病变面积占总的肾小管间质面积的百分比分为无、1%～25%、26%～50%、50%以上，分别计0、1、2、3分。

1.2.3治疗方法：主要参照2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的HSPN诊治循证指南［3］并结合本科室诊治经验，予对症治疗［根据患儿临床表现予复方芦丁片、洁维乐或血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（ACEI/ARB）等］、糖皮质激素、激素联合环磷酰胺、激素联合骁悉4种治疗方案，后3种治疗方案包含对症治疗。

1.2.4随访和转归判断：以最后一次随访资料为终点，随访指标包括临床症状、尿常规、肾功能状况及24 h尿蛋白定量等。HSPN预后标准分组：①完全缓解（体格检查、尿检查及肾功能均正常，持续时间＞3个月）；②部分缓解（体格检查及肾功能正常，有镜下血尿和（或）蛋白尿＜50 mg·kg-1·d-1）；③活动性肾病（尿蛋白＞50 mg·kg-1·d-1，尿红细胞＞10个/ HP，肾功能正常）；④肾功能不全［BUN和（或）Scr升高，肾小球滤过率＜60 mL·min-1·（1.73 m2）-1］。

1.3统计学处理方法 采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，两样本均数比较采用t检验。计数资料的比较采用Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1EP-HSPN组和非EP-HSPN组患儿的临床特点 与非EP-HSPN组患儿比较，EP-HSPN组患儿年龄小，肾活检前病程短，临床多见关节肿痛、胃肠道表现、肾病水平蛋白尿及低白蛋白血症，更多呈肾病综合征型表现。2组患儿在性别、高血压、肉眼血尿、24 h尿蛋白量、血白蛋白、IgA、高IgA血症、补体C3、抗O阳性等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　EP-HSPN组和非EP-HSPN组患儿临床指标比较（±s）

表1　EP-HSPN组和非EP-HSPN组患儿临床指标比较（±s）

项目　EP-HSPN组（n=46）非EP-HSPN组（n=44）　P性别（男/女）　28/18　26/18　 0.517年龄（岁）　 8.09± 2.83 9.36± 3.67 0.037病程（月）　 1.30± 1.28 3.87± 4.74 0.006关节肿痛　30/46　17/44　 0.010胃肠道表现　35/46　20/44　 0.003高血压　13/46　 6/44　 0.074肉眼血尿　11/46　10/44　 0.547尿蛋白定量（g·24 h-1） 2.53± 1.71 1.79± 1.43 0.969肾病水平蛋白尿　36/46　24/44　 0.015 BUN（mmol·L-1）　 4.31± 1.76 4.44± 1.98 0.507 Scr（μmol·L-1）　 46.13± 13.60 51.97± 19.73 0.052血清白蛋白（g·L-1）　 27.28± 5.85 31.21± 6.04 0.898低白蛋白血症　32/46　20/44　 0.018 IgA（g·L-1）　251.75±120.78 246.10±124.43 0.649 高IgA血症　17/42　17/38　 0.437补体C3（g·L-1）　116.04± 24.28 110.46± 30.68 0.330低补体血症　 2/43　 4/34　 0.233 抗O阳性　 8/40　 2/30　 0.107孤立性血尿型　 0/46　 1/44　 0.489孤立性蛋白尿型　 0/46　 1/44　 0.489血尿和蛋白尿型　15/46　21/44　 0.106肾病综合征型　31/46　19/44　 0.018急性肾炎型　 0/46　 2/44　 0.236

2.2EP-HSPN组和非EP-HSPN组患儿的肾脏病理 2组患儿均以III级病理表现为多见，分别占78.3%和59.1%。与非EP-HSPN组患儿比较，EP-HSPN组患儿更多呈III级病理表现（P＜0.05），其他病理分级2组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。肾小球、肾小管间质病变方面，EP-HSPN组患儿EP程度明显，新月体比例、毛细血管袢坏死比例高，肾小管间质病变损伤程度轻（P＜0.05），2组在系膜增生、肾小球硬化方面的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　EP-HSPN组和非EP-HSPN组患儿肾脏病理比较（±s）

表2　EP-HSPN组和非EP-HSPN组患儿肾脏病理比较（±s）

项目　EP-HSPN组（n=46）非EP-HSPN组（n=44）　P病理II级　9/46　15/44　 0.093病理III级　36/46　26/44　 0.041病理IV级　1/46　3/44　 0.292病理III-IV级　37/46　29/44　 0.093系膜增生（分）　1.09±0.55 1.36±0.53 0.053 EP（分）　1.67±0.88　 0.00±0.00 0.000新月体（分）　0.83±0.57 0.50±0.59 0.007肾小球硬化（分）　0.26±0.44 0.30±0.51 0.850毛细血管袢坏死（分）　0.22±0.42 0.14±0.35 0.045小管萎缩、间质纤维化（分）0.04±0.21 0.16±0.37 0.000

2.3EP-HSPN组和非EP-HSPN组患儿的治疗与转归

EP-HSPN组患儿多予激素联合环磷酰胺治疗（占50.0%），非EP-HSPN组患儿多予对症治疗（占47.7%），其余治疗方案2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。以最后一次随访资料为终点，EP-HSPN组和非EPHSPN组分别有2名和3名患儿失访，2组在随访时间和疾病转归上差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　EP-HSPN组和非EP-HSPN组患儿治疗与转归比较（±s）

表3　EP-HSPN组和非EP-HSPN组患儿治疗与转归比较（±s）

项目　EP-HSPN组（n=46）非EP-HSPN组（n=44）　P仅对症治疗　4/46　21/44　 0.000糖皮质激素　17/46　14/44　 0.386激素联合环磷酰胺　23/46　8/44　0.001激素联合骁悉　2/46　1/44　0.517随访时间（月）　23.4±22.0　 22.7±19.2　 0.719完全缓解　16/44　15/41　 0.581部分缓解　28/44　26/41　 0.581

2.4DEP-HSPN组和非DEP-HSPN组患儿的临床、病理、治疗与预后 46例EP-HSPN患儿中，DEP-HSPN组13例，非DEP-HSPN组33例。与非DEP-HSPN组比较，DEPHSPN组患儿有较高的24 h尿蛋白量、BUN，更多表现为肾病水平蛋白尿、低白蛋白血症和肾病综合征型，较少表现为血尿和蛋白尿型。2组在性别、年龄、病程、临床症状、Scr、血白蛋白、血清IgA、抗O阳性、病理分级、系膜增生、新月体、肾小球硬化、毛细血管袢坏死比例、肾小管间质病变损伤程度方面差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗与预后方面，2组均以激素联合环磷酰胺治疗为主，分别占69.2%、42.4%，非DEP-HSPN组有2例患儿失访，2组在治疗、随访时间和疾病转归上差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3　讨论

HSPN的肾脏病理类型多样，可出现系膜细胞增生、新月体形成、EP，甚至假性系膜毛细血管型的改变。DEP是急性链球菌感染后肾小球肾炎的典型肾脏病理改变，但EP在HSPN中亦非少见，并可作为肾脏病理的活动性指标。Azar等［1］在17例HSPN肾活检病例中发现11例表现为EP-HSPN（占64.7%），本资料显示EP-HSPN占儿童HSPN的51.1%（46/90），所占比率不容忽视。由于EP在HSPN患儿中多呈现局灶性节段分布，弥漫性少见，因而其未被纳入ISKDC病理分级标准中，以致EP在HSPN中的作用易被忽视。因此，有必要对EP-HSPN的临床、病理和转归进行研究，为HSPN治疗方案的选择和疾病预后提供参考。

表4　DEP-HSPN组和非DEP-HSPN组患儿临床、病理和治疗与预后比较（±s）

表4　DEP-HSPN组和非DEP-HSPN组患儿临床、病理和治疗与预后比较（±s）

项目　DEP-HSPN组（n=13）非DEP-HSPN组（n=33）　P性别（男/女）　 9/ 4　19/14　 0.351年龄（岁）　 7.31± 2.98 8.39± 2.75 0.874病程（月）　 1.09± 1.27 1.39± 1.29 0.090关节肿痛　 8/13　22/33　 0.500胃肠道表现　11/13　24/33　 0.330高血压　 4/13　 7/33　 0.372肉眼血尿　 3/13　 8/33　 0.628尿蛋白量（g·24 h-1）　 4.09± 2.14 1.92± 1.02 0.000肾病水平蛋白尿　13/13　23/33　 0.023 BUN（mmol·L-1）　 5.42± 2.59 3.87± 1.07 0.040 Scr（μmol·L-1）　 49.00± 21.50 45.00± 9.07 0.971血白蛋白（g·L-1）　 22.04± 3.60 29.35± 5.27 0.115低白蛋白血症　13/13　20/33　 0.006 IgA（g·L-1）　233.15±126.19 258.35±120.23 0.483 高IgA血症　 4/11　13/31　 0.518补体C3（g·L-1）　105.15± 21.44 119.79± 24.37 0.625低补体血症　 1/11　 1/32　 0.451 抗O阳性　 3/10　 5/30　 0.312血尿和蛋白尿型　 0/13　15/33　 0.002肾病综合征型　13/13　18/33　 0.002病理II级　 2/13　 7/33　 0.501病理III级　10/13　26/33　 0.589病理IV级　 1/13　 0/33　 0.283病理III-IV级　11/13　26/33　 0.501系膜增生（分）　 1.00± 0.41 1.12± 0.60 0790 EP（分）　 3.00± 0.00 1.15± 0.36 0.001新月体（分）　 1.08± 0.64 0.73± 0.52 0.891硬化（分）　 0.23± 0.44 0.27± 0.45 0.556毛细血管袢坏死（分）　 0.31± 0.48 0.18± 0.39 0.100小管萎缩、间质纤维化（分） 0.00± 0.00 0.06± 0.24 0.062仅对症治疗　 0/13　 4/33　 0.251糖皮质激素　 4/13　13/33　 0.424激素联合环磷酰胺　 9/13　14/33　 0.095激素联合骁悉　 0/13　 2/33　 0.510随访时间（月）　 28.74± 26.70 21.35± 19.98 0.414完全缓解　 2/13　14/31　 0.060部分缓解　11/13　17/31　 0.060

在本研究中，EP-HSPN患儿临床起病急、病情重，肾病水平蛋白尿及低白蛋白血症明显，且DEP-HSPN患儿蛋白尿多，更多呈低白蛋白血症、肾病综合征型表现。赵三龙等［2］报道，DEP-HSPN患儿表现为肾病水平蛋白尿的比率高达87.5%，本组资料与之相近（13/13，100%）。Azar等［1］认为HSPN肾脏受累的严重程度和病理分级与新月体形成、EP及肾小管萎缩呈正相关，蛋白尿的严重程度是肾脏病理轻重的重要决定因素，可见HSPN患儿蛋白尿越多，EP越严重，与本研究相符合。有学者报道EP-IgA肾病患儿肾小球内常合并大量炎性细胞浸润，尤其常持续存在于肾小球系膜区及毛细血管内［5］，而EP-HSPN患儿中亦常见肾小球内大量炎性细胞浸润（和）毛细血管袢坏死，这些炎性细胞所释放的介质及其补体系统均可参与造成肾小球滤过膜损伤，使其通透性增加，可能是引起EP-HSPN大量蛋白尿的机制。同时我们发现本组病例中，DEP-HSPN组患儿BUN较非DEP-HSPN组更高，可能与DEP导致肾小球滤过率降低、引起短期肾功能下降有关。

在本研究中，EP-HSPN和DEP-HSPN的患儿均以III级病理表现多见，比率分别为78.3%和76.9%，略低于赵三龙等［2］所报道的8例DEP-HSPN患儿病理均表现为III级（100%）。且本资料中EP-HSPN组肾脏病理更多见毛细血管袢坏死及新月体形成，提示存在强烈的肾小球急性炎症反应。对肾小球、小管间质进行评分后发现，EP-HSPN患儿肾小球损伤程度重，但肾小管间质慢性病变程度轻，可能与EP-HSPN组病程短，短时间内尚未造成肾小管间质慢性损伤有关。

迄今为止，儿童HSPN的治疗尚存在争议。虽然认为激素及免疫抑制剂治疗可改善重症HSPN患儿肾脏的长期预后，但它们的疗效未得到完全证实［6］。且EP-HSPN的治疗尚缺乏随机对照临床研究，同时EP在HSPN预后判断中的地位也存在争议。由于临床表现为肾病综合征的HSPN患儿病情较重，多倾向于激素联合免疫抑制剂环磷酰胺治疗［3］，可有效地增加肾小球滤过率、减少蛋白尿和疾病活动指数［7］。在本研究资料中，针对EP-HSPN患儿多采取激素联合环磷酰胺冲击治疗（23/46，50%），非EP-HSPN患儿则较多采用对症治疗（21/44，47.7%）。经过随访发现2组患儿均预后良好，临床可获得完全缓解或者仅遗留无症状性血尿、少量蛋白尿，2组间预后相比差异无统计学意义。但本组资料显示EP-HSPN组较非EP-HSPN组普遍接受了更为积极的治疗，推测伴EP的儿童HSPN具有相对良好的近期预后不排除与此类患儿普遍接受更积极的治疗相关。但因本组资料随访时间尚不够长，其远期预后尚待进一步长期随访判定。

综上所述，伴EP的儿童HSPN临床表现和肾小球病理改变严重，应引起重视，早期积极干预可获得良好的短期疗效。但由于EP-HSPN的病理类型较为特殊，对其治疗方案的确定及远期预后的判断尚待更多前瞻性研究进一步论证。

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（本文编辑：丁敏娇）

Analysis of clinicopathology and outcome of childhood Henoch-Schonlein purpura nephritis with endocap-illary proliferation

FU Gui，HE Xiaoqing，HU Yunxia，YU Lingfang，YANG Qing，ZHUANG Jieqiu. Department of Paediatric Nephrology，the Second Affiliated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University，Whenzhou，325027

Abstract:Objective: To investigate the clinicopathogical characteristics and outcome of Henoch-Schonlein purpura nephritis with endocapillary proliferation （EP-HSPN） in children. Methods: Retrospectively analyzed the clinicopathology and follow-up data of children whom were biopsy-proven EP-HSPN in our hospital from January 2005 to June 2013，and the contemporary non-EP-HSPN children were chosen as control group. Further comparisons among the EP-HSPN cases were performed. Results: ①In contrast to the 44 cases of non-EP-HSPN group，the 46 cases of EP-HSPN group showed younger，a shorter course of disease，joint and gastrointestinal tract more presented involvement，nephrotic level of proteinuria，hypoalbuminemia，nephrotic syndrome type，grade III lesion，a higher rate of crescent and capillary loops necrosis，but slighter damage of renal tubular interstitial. ②In 46 cases in children with EP-HSPN，compared with the 33 cases of non-DEP-HSPN，13 cases of DEP-HSPN had heavy proteinuria，higher BUN，more showed nephrotic level of proteinuria，hypoalbuminemia and nephrotic syndrome type，less presented hematuria and proteinuria type. ③For EP-HSPN children，more given steroid in combination with cyclophospamide treatment （50%），whereas for non-EP-HSPN，more given symptomatic treatment （47.7%）. The follow-up results of two groups showed no statistically significant differences in outcome. Conclusion: EP-HSPN shows severity of clinical manifestations and glomerular pathological changes. Immunosuppressant treatment in the early stage of disease is effective for a short term outcome.

Key words:Henoch-Schonlein purpura nephritis； children； clinicopathology； endocapillary proliferation

通信作者：庄捷秋，主任医师，硕士生导师，Email：jieqiuzhuang@hotmail.com。

作者简介：付贵（1987-），女，湖北孝感人，硕士生。

基金项目：国家自然科学基金资助项目（80211053）；温州市科技局对外科技合作交流项目（H20090022）。

收稿日期：2015-11-25

［中图分类号］R725.8

［文献标志码］A

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.05.004