血脂指标及其比值与冠状动脉狭窄程度的关系

柴玉琼，王　珺

(武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071)



血脂指标及其比值与冠状动脉狭窄程度的关系

柴玉琼，王珺

(武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071)

[摘要]目的研究血脂指标及其比值与冠状动脉狭窄程度的关系及对冠心病患者冠状动脉病变严重程度的预测价值。方法选择219 例行冠状动脉造影检查的患者，根据冠状动脉造影结果分为冠脉正常组51例、稳定型心绞痛组92例、急性冠脉综合征组76例，根据冠状动脉Gensini积分分为低分组(0～55分)142例和高分组(>55分)77 例，检测各组空腹血脂水平并计算相应血脂比值，分析单项血脂指标及血脂比值与冠状动脉Gensini积分的相关性，ROC曲线判断ApoA1和LDL-C/HDL-C诊断冠状动脉高Gensini积分的效率。结果稳定型心绞痛组、急性冠脉综合征组HDL-C、ApoA1水平均明显低于冠脉正常组(P均<0.05)，且急性冠脉综合征组明显低于稳定型心绞痛组(P均<0.05)；急性冠脉综合征组TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C均明显高于冠脉正常组和稳定型心绞痛组(P均<0.05)，ApoB/ApoA1显著高于冠脉正常组(P<0.05)。高分组TC/HDL-C、ApoB/ApoA1和LDL-C/HDL-C均显著高于低分组(P均<0.05)，而HDL-C和ApoA1水平均显著低于低分组(P均<0.05)。HDL-C和ApoA1与冠状动脉Gensini积分呈负相关，TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C和ApoB/ApoA1与冠状动脉Gensini积分呈正相关。单因素及多因素Logistic回归分析显示高龄、低ApoA1水平和高LDL-C/HDL-C是高冠状动脉Gensini积分的独立危险因素。受试者工作特征曲线显示当ApoA1切值取1.105时,LDL-C/HDL-C切值取2.845时,其诊断冠状动脉高Gensini积分效率最高,敏感性为70.1%,特异性为68.9%。结论ApoA1和LDL-C/HDL-C是冠状动脉狭窄的独立危险因素,两者联合使用对冠状动脉狭窄程度的预测准确度较高。

[关键词]血脂指标；血脂比值；冠心病；Gensini积分

冠心病(CHD)发病率及病死率呈逐年上升趋势，早期诊断和治疗对冠心病患者的预后有重要意义。虽然冠状动脉造

影是诊断冠心病的“金标准”，但其创伤性和高费用使其在临床应用上受到一定限制。近年来，越来越多的研究已证实血脂异常[包括高总胆固醇(TC)、高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]是冠心病发生发展的独立危险因素，在心血管疾病已成为人类死亡最大公敌的今天，对血脂异常的监测和早期干预显得越来越重要，对冠心病的发病有很大的预测价值。虽然脂类代谢紊乱中TC、LDL-C升高对动脉粥样硬化及斑块形成具有重要意义，但既往的研究多注重于比较各血脂指标在不同类型的冠心病患者之间的差异，并未进一步分析血脂水平与冠状动脉狭窄程度的关系及其在预测冠状动脉病变狭窄程度中的意义， 并且近年来很多研究发现即使使用针对LDL-C为靶点的他汀类药物进行调脂治疗，仍有一半以上的患者会发生心血管事件，这可能与LDL-C等较大分子脂蛋白不能完全反映致动脉粥样硬化微粒多少有关，人体内致动脉粥样硬化微粒还包括LP(a)、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)等多种成分。因此，如何深入研究血脂中各种成分与冠心病发生发展的关系，从而进一步降低心血管发病率已成为心血管研究的重大课题。本研究旨在通过回顾性分析2012年于我院行冠状动脉造影或介入手术患者的冠状动脉狭窄程度与其血脂各项指标的关联性，探讨单项血脂指标及其比值与冠状动脉狭窄Gensini积分的关系,从而评价血脂水平对冠状动脉狭窄程度的预测价值。

1临床资料

1.1一般资料选择2012年1—12月在本院心内科住院并行冠状动脉造影检查且资料较完整的非冠心病和冠心病患者219 例,年龄34～84 岁。以1979 年WHO冠心病诊断标准并结合冠状动脉造影结果[1支或1支以上主要冠状动脉狭窄程度达到Ⅲ级(管腔面积缩小51%～75%)诊断为冠心病]为依据进行诊断，其中冠脉正常组(NT组)51例，稳定型心绞痛(SAP)组92 例，急性冠脉综合征(ACS)组76例(包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死)。所有入选患者均无严重肝肾功能不全、炎症感染或肿瘤、血液系统疾病、严重的全身其他系统疾病。

1.2研究方法患者入院后采集冠心病相关的传统危险因素如性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病史等,高血压病、糖尿病的诊断分别参照2010年的《中国高血压防治指南》及《中国糖尿病防治指南》标准。患者次日早晨于禁食禁水10 h 后抽取静脉血送检TC、三酰甘油(TG)、LDL-C、HDL-C、载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)、血尿酸(UA)。采用Judkin’s法行选择性左、右冠状动脉造影,造影结果由经验丰富的心脏介入专科医师判定,分别对左冠状动脉主干、前降支、回旋支以及右冠状动脉狭窄程度进行评价,以任何冠状动脉狭窄≥50%作为冠心病的诊断标准。根据美国心脏协会(AHA)冠状动脉血管图像分段评价标准和Gensini积分系统[1]对每支血管病变程度进行定量评定计算总的积分，并根据所得冠状动脉Gensini评分的中位数将研究对象分为低分组(≤55分)和高分组(>55分)。统计各组单项血脂指标水平并计算相应血脂比值，分析单项血脂指标及血脂比值与冠状动脉Gensini积分的相关性，ROC曲线判断ApoA1和LDL-C/HDL-C诊断冠状动脉高Gensini积分的效率。

1.3冠状动脉狭窄程度积分评价方法狭窄程度1%～25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分，100%(即闭塞) 计32分。不同节段冠状动脉狭窄程度评分：左主干×5；左前降支近段或左回旋支近段×2.5；左前降支中段×1.5；左前降支远段，左回旋支中远段及右冠状动脉近、中、远段，后降支×1；其余小分支×0.5。如狭窄长度大于该段冠状动脉管腔直径2倍则视为2处狭窄，每例患者冠状动脉狭窄程度的最终积分为各分支积分之和。

2结果

2.1冠状动脉造影结果分组间传统危险因素及血脂指标比较ACS组中男性所占比、吸烟率及血UA水平均显著高于SAP组和NT组(P均<0.05)，SAP组吸烟率明显高于NT组(P<0.05)；SAP组、ACS组HDL-C、ApoA1水平均明显低于NT组(P均<0.05)，且ACS组明显低于SAP组(P均<0.05)；ACS组TC/HDL-C和LDL-C/HDL-C水平均显著高于SAP组和NT组(P均<0.05)，ApoB/ApoA1显著高于NT组(P<0.05)，而SAP组和NT组血脂比值比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2冠状动脉Gensini积分分组间传统危险因素及血脂指标比较高分组年龄、吸烟率、血UA水平及TC/HDL-C、ApoB/ApoA1、LDL-C/HDL-C均显著高于低分组(P均<0.05)，而HDL-C和ApoA1水平均显著低于低分组(P均<0.05)。见表2。

2.3单项血脂指标及血脂比值与冠状动脉Gensini积分的相关性将上述有统计学差异的单项血脂指标及血脂比值与冠状动脉Gensini积分进行Spearman相关性分析，结果显示HDL-C、ApoA1与冠状动脉Gensini积分均呈负相关(r=-0.261,P<0.001；r=-0.289,P<0.001)，TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、ApoB/ApoA1与冠状动脉Gensini积分均呈正相关(r=0.169,P=0.012；r=0.218,P=0.001；r=0.228,P=0.001)。

2.4高冠状动脉Gensini积分的危险因素分析先对上述各冠心病的传统危险因素和与冠状动脉Gensini积分有相关性的单项血脂指标和血脂比值进行单因素Logistic回归分析，再根据专业知识并结合临床实际将上述危险因素纳入多因素Logistic回归分析模型进行分析，结果显示高龄、低ApoA1水平和高LDL-C/HDL-C是高冠状动脉Gensini积分的危险因素。见表3。

表1　冠状动脉造影结果分组间传统危险因素及血脂指标比较

注：①与NT组比较，P<0.05；②与SAP组比较，P<0.05。

表2　冠状动脉Gensini积分分组间传统危险因素及

注：①与低分组比较,P<0.05。

表3　高冠状动脉Gensini积分的危险因素

2.5ApoA1和LDL-C/HDL-C诊断冠状动脉高Gensini积分的效率由于ApoA1与冠状动脉Gensini积分呈负相关，因此取ApoA1的倒数制作ROC曲线，结果显示ApoA1倒数的曲线下面积为0.603，LDL-C/HDL-C的曲线下面积为0.658,两者ROC曲线下都面积偏小，单独使用诊断效率不高。为提高诊断效率，将两者联合起来制作ROC曲线，先使用Logistic 回归求出回归方程,并在SPSS 的工作数据表中产生含各个体预测概率的新变量后进行ROC曲线分析，根据临床实际找到兼顾敏感性和特异性的最佳诊断点[2]，并计算对应的ApoA1和LDL-C/HDL-C值，结果显示二者联合后ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)为75.1%[95% CI(0.685，0.817)]，选取AUC值最大时曲线图中最左上方的点对应值为诊断最佳临界值，可得当ApoA1切值取1.105、LDL-C/HDL-C切值取2.845时,其诊断冠状动脉高Gensini积分的效率最高，敏感性为70.1%,特异性为68.9%。见图1。

图1　ApoA1和LDL-C/HDL-C联合诊断冠状动脉高Gensini积分的ROC曲线

3讨论

冠心病是多种因素激发血管所致的慢性疾病，冠状动脉粥样硬化斑块形成造成管腔狭窄是冠心病的病理生理基础，而脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。选择性冠状动脉造影是目前临床判断冠状动脉狭窄程度的金标准，而根据冠状动脉造影分析和计算各冠状动脉分支狭窄程度所得到的Gensini积分则是判断冠状动脉狭窄程度的定量指标[3]。

血脂水平作为临床上常用的生化检查项目，已成为心血管医生诊疗冠心病的重要参考指标[4]。大量的流行病学资料和临床研究已证实，血清TC、TG和LDL-C水平升高，HDL-C水平降低，冠心病的发病风险增加[5-7]。LDL-C一直以来都是冠心病的主要危险因素和治疗的主要靶点，各大指南均把LDL-C作为治疗的目标，已有大量证据表明降低LDL-C可以降低心血管疾病的发生率和病死率，但仍有2/3的残余心血管事件不能从降低LDL-C中获益[8]，有些患者TC或LDL-C处于正常范围，但HDL-C水平较低仍可能发生冠状动脉狭窄。因此，对于LDL-C降低后仍然不能预防的残余心血管病风险需要寻找另外的策略，LDL-C的逆向胆固醇转运可能就是除降低LDL之外的有效策略之一,其中HDL-C在这个过程中起着主导作用，首先HDL-C能驱动胆固醇的逆转运，将多余的胆固醇运回肝脏，通过一系列反应，将之清除，同时HDL-C可以抑制LDL-C与血管内皮细胞和平滑肌细胞受体的结合，减少LDL-C在细胞的堆积[9]，此外HDL-C还有抗炎、抗氧化、提高一氧化氮的生物活性和清除毒性磷脂等作用[10]，被认为是抗动脉粥样硬化因子。本研究中虽未显示HDL-C是冠心病狭窄程度的独立危险因素，但ApoA1 作为与HDL-C 密切相关的一项血脂指标，显示出了与冠状动脉狭窄程度的独立相关性，其水平增高时可减低TC的含量，并与冠心病患者冠状动脉狭窄程度呈负相关[11]。ApoAl对HDL-C的功能如抗氧化、抗炎作用起着至关重要。有研究表明，ApoAl与冠心病的负相关关系比HDL-C与冠心病的关系更密切[12]。因此，ApoAl是体内抗动脉硬化的因素，是预测冠状动脉狭窄程度的指标之一。本研究结果显示HDL-C和ApoAl在非冠心病、SAP和ACS三类患者间存在明显差异并呈递减趋势，在不同冠状动脉Gensini积分组间也存在明显差异并与冠状动脉Gensini积分负相关，Logistic回归分析显示ApoA1是高冠状动脉Gensini积分的危险因素，这说明ApoA1是冠状动脉严重狭窄的预测指标，其值越低，冠状动脉狭窄程度可能就越重。

LDL-C升高和HDL-C降低被证实是冠心病发生与发展的重要危险因素。国内外学者已经逐渐认识到HDL-C对冠状动脉的保护作用以及降低LDL-C可以减少冠心病的发生发展,而LDL-C/HDL-C比值可准确反映机体动脉粥样硬化因素与抗动脉粥样硬化因素之间的比例，是预测冠心病的又一新的重要指标[13]，所以不论单项血脂是否正常，只要致动脉粥样硬化因素与抗动脉粥样硬化因素的比值上升，冠心病发生危险性就会升高，冠状动脉狭窄程度就越重。至于其原理主要在于早期病理状态下，各种脂质浓度尚未出现异常，但各脂蛋白之间的比例已发生变化，故血脂比值较单项血脂更能早期反映疾病变化，判断冠心病的敏感性更高[14]。有研究表明单项血脂的异常率并不高，大部分低于20%，而LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、TG/HDL-C、ApoA1/ApoB比值的异常率却在50%以上，高于单项血脂[15]。2007年5月我国发布的《中国成人血脂异常防治指南》也提出了部分血脂比值可能能够更好地评价冠心病危险性的观点。本研究显示在各项血脂比值中TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C和ApoB/ApoA1比值在ACS患者中高于非冠心病和SAP患者，且高冠状动脉Gensini积分组显著高于低分组，并与冠状动脉Gensini积分呈正相关，Logistic回归分析显示LDL-C/HDL-C是高冠状动脉Gensini积分的危险因素，这说明 LDL-C/HDL-C是冠状动脉狭窄的独立危险因素，可用于预测冠状动脉狭窄程度。ROC曲线分析显示，血脂指标和血脂比值联合应用可提高血脂检测预测冠状动脉狭窄程度的准确性，且ApoA1的值小于1.105、LDL-C/HDL-C值大于2.845时，冠状动脉狭窄程度可能较重。

综上所述，ApoA1与LDL-C/HDL-C比值是冠状动脉狭窄较严重的独立危险因素，两者联合使用对冠状动脉狭窄程度的预测准确度较高，可为指导临床进一步诊断和治疗提供有力的支持。

[参考文献]

[1]Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J]. Am J Cardiol,1983,51(3):606

[2]刘润幸. 使用SPSS作多变量观察值的ROC曲线分析[J]. 中国公共卫生,2003,19(9):1151-1152

[3]马志敏，陈吉占，杨毅，等. 导管测量的中心动脉压参数与冠状动脉粥样硬化病变的关系[J]. 中国介入心脏病学杂志，2012，18(3)：103-104

[4]张玉美,韩雅玲,荆全民，等. 冠心病患者血脂异常与冠状动脉病变的相关性分析[J]. 中国介入心脏病学杂志,2012，20(3):126-129

[5]Stauffer ME,Weisenfluh L,Morrison A. Association between triglycerides and cardiovascular events in primary populations: a meta-regression analysis and synthesis of evidence[J]. Vasc Health Risk Manag，2013,9:671-680

[6]Ference BA,Yoo W,Alesh I,et al. Effect of long-term exposure to lower low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life on the risk ofcoronary heart disease: a Mendelian randomization analysis[J]. J Am Coll Cardiol，2012,60(25):2631-2639

[7]Boumaiza I，Omezzine A，Rejeb J，et al. Apolipoprotein B and nonhigh-density lipoprotein cholesterol are better risk markers for coronary artery disease than low-density lipoprotein cholesterol in hypertriglyceridemic metabolic syndrome patients[J]. Metab Syndr Relat Disord，2010，8(6):515-522

[8]廖玉华，诸骏仁． 适度调脂稳定和逆转冠状动脉粥样硬化斑块[J]. 临床心血管病杂志，2010，26(1):1-3

[9]彭玉芳，汪宏良. 血脂及载脂蛋白检测在心血管病中的应用进展[J]. 国际检验医学杂志，2011，32(5)：592-603

[10] Sierra-Johnson J,Fisher RM,Romero-Corral A,et al. Concentration of apolipoprteinB is comparable with the apolipoprtein B/apolipoprotein A-1 ratio and better than routine clinical lipid measurements in predicting coronary heart disease mortality:findings from a multiethnic US population[J]. J Eur Heart,2009,30 (6):710-717

[11] Cho KH,Shin DG,Baek SH,et al. Myocardial infraction patients show altered lip-oproteins and function when compared with stable angina pectoris patients[J]. J Exp Mol Med,2009,41(2):67-76

[12] 胡大一，高润霖，龚艳君，等. 心脏病学实践2006-规范化治疗[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：358-365

[13] 潘爱明，陶章. 部分血脂比值检测在冠状动脉硬化性心脏病患者中的临床价值[J]. 临床和实验医学杂志，2009，8(11)：14-15

[14] 王京燕，李学信，屈艳玲，等. LDL-C/HDL-C、apoB/apoAl比值与冠心病的相关分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(12)：1421-1422

Relationship between blood lipid indexes as well as part of lipid ratio and severity of coronary artery stenosis

CHAI Yuqiong，WANG Jun

(Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, Hubei, China)

Abstract:Objective It is to investigate the relationship between blood lipid indexes as well as part of lipid ratio and severity of coronary artery stenosis, and to explore their value for predicting severity of coronary artery stenosis in patients with coronary heart disease (CHD).Methods According to the results of coronary angiography, a total of 219 patients were divided into 2 groups by use of Gensini scores, the low score (0-55 scores) group(n=142) and the high score (>55 scores) group(n=77). Fasting blood lipid level was detected and lipid ratio was calculated, SPSS17.0 software was used for statistical analysis. Results There were significant differences in HDL-C, ApoA1, TC/HDL-C, LDL-C/HDL-C and ApoB/ApoA1 between different types of CHD patients (P<0.05); When grouping with coronary artery Gensini score , HDL-C, ApoA1, TC/HDL- C, LDL-C/HDL-C and ApoB/ApoA1 were different between the high score group and low score group and the diference were statistically significant (P<0.05); Correlation analysis of single lipid indexes and lipid ratio and Gensini score showed that HDL-C and ApoA1 were negatively correlated with Gensini score, TC/HDL and LDL-C/HDL-C and ApoB/ApoA1 were positively correlated with Gensini score; The single factor and multiple factors Logistic regression analysis showed that age, low level of ApoA1 and high LDL-C/HDL-C were independent risk factors for high Gensini score; The receiver-operating characteristic curve (ROC curve) showed that when ApoA1 was in value of 1.105, and LDL-C/HDL-C was in value of 2.845, its diagnostic of high coronary Gensini score was the highest, with a sensitivity of 70.1% and a specificity of 68.9%. Conclusion ApoA1 and LDL-C/HDL-C are independent risk factor for coronary heart disease, they can be used as a prediction index of coronary artery stenosis degree.

Key words：lipid index; lipid ratio; coronary artery disease; Gensini score

[作者简介]柴玉琼,女,主要从事心血管内科介入工作。 [通信作者]王珺，E-mail：14057508@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.007

[中图分类号]R541

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)20-2186-04

[收稿日期]2016-01-30