FLAIR血管内高信号在急性后循环多发性脑梗死中的临床意义

徐鹏程，高宗良，王　龙，王天雄



FLAIR血管内高信号在急性后循环多发性脑梗死中的临床意义

徐鹏程，高宗良，王龙，王天雄

目的探讨核磁共振液体衰减反转恢复(FLAIR)序列血管内高信号(FVH)在急性后循环多发性脑梗死中的临床意义。方法收集2013年1月～2015年10月在我科住院的后循环脑梗死患者62例，其中多发性脑梗死患者28例，单发脑梗死患者34例。均行头部MRI检查，包括磁共振弥散加权像(DWI)、T1加权像和FLAIR序列。比较两组患者的一般资料、常见脑血管病危险因素、实验室检查及影像学资料。采用Logistic回归分析后循环多发性脑梗死相关的危险因素。进一步探讨FVH的产生机制。结果后循环多发性脑梗死组与单发脑梗死组在性别、年龄、高血压、糖尿病、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、心律失常、吸烟等方面差异无统计学意义(P>0.05)。与后循环单发脑梗死比较，多发性脑梗死组FVH更多见、严重程度更高(P<0.001)。Logistic回归分析显示FVH为后循环多发性脑梗死的独立危险因素(OR值>1)。结论FLAIR序列血管内高信号可作为后循环多发性脑梗死的参考征象，预示后循环严重狭窄。

后循环多发性脑梗死；液体衰减反转恢复序列；血管内高信号

后循环脑梗死是脑梗死中病情较为凶险的类型之一，约占全部脑梗死的20%～25%，多数患者发病急，病情凶险，病死率和致残率居缺血性脑血管病首位[1，2]。早发现、早诊断、早治疗显得尤为重要。但由于其临床表现多样，诊断相对困难。液体衰减反转恢复(Fluid Attenuated Inversion Recovery，FLAIR)血管内高信号(FLAIR vascular hyperintensity，FVH)最早在1999年报道，是在一些急性或亚急性脑卒中患者中发现，也有文献称之为高信号血管征(FLAIR hyperintense vessel sign，FHVs)。FVH常见于前循环脑梗死，产生机制目前尚不明确，最早人们认为是腔内血栓，目前认为其可能为大动脉狭窄或闭塞导致的缓慢血流或者侧枝循环形成的逆向血流[3，4]。FVH对脑卒中急性期严重程度和预后的评估具有重要价值[5]。有关后循环脑梗死FVH的研究较少，因此本研究以后循环脑梗死患者为研究对象，进一步探讨FVH的临床意义，期望为临床诊治提供指导。

1　资料和方法

1.1研究对象选择2013年1月～2015年10月在安徽医科大学第二附属医院神经内科住院的后循环急性多发性脑梗死患者共28例作为研究对象，选择同期住院的后循环单发脑梗死患者34例作为对照组。所有患者均符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2014版》制定的急性脑梗死的诊断标准，均于入院后24 h内行头部MRI检查，包括弥散加权像(Diffusion-weighted image，DWI)、 T1加权像(T1weighted image，T1WI)和FLAIR。同时设定入选标准：(1)急性后循环脑梗死；(2)首次发病，病程<7 d。同时设定排除标准为(1)不能配合完成检查者；(2)图片伪影较重，影响观察者；(3)出血性脑血管病或短暂性脑缺血发作者；(4)分水岭梗死患者。收集所有患者的一般资料(性别、年龄)、既往史(脑卒中等)、常见脑血管病危险因素、实验室检查及影像学资料。

1.2头部MRI+DWI检查采用西门子Verio Dot 3.0T超导磁共振机，常规取横轴位扫描MRI+DWI像。MRI扫描参数：横断面自旋回波序列T1WI(TR=190 ms，TE=2.3 ms)；快速自旋回波序列T2WI(TR=3100 ms，TE=90 ms)；FLAIR序列(TI=2125.9 ms，TR=6500 ms，TE=85 ms)。DWI采用单次激发自旋回波-平面回波序列，TR=4700 ms，TE=94 ms，b值分别为0 s/mm2和1000 s/mm2。

1.3影像评估如图1所示，椎动脉远端和(或)基底动脉FVH的诊断和严重程度分级标准[6]：1级：血管壁边缘的薄层高信号；2级：血管腔完全填塞的高信号。由两名具有5 y以上临床经验的神经科医师进行阅片评估分级(主要观察双侧椎动脉远端和基底动脉)，结果不一致时共同商议决定。

A示正常基底动脉管腔及管壁(白色细箭头)；B示基底动脉管壁边缘高信号(白色粗箭头)，FVH 1级；C示基底动脉管腔完全填充高信号(黑色箭头)，FVH 2级

1.4分组后循环血管由椎动脉、基底动脉、大脑后动脉及其各级分支组成，主要分支供应小脑、脑干、丘脑、枕叶及部分颞叶。DWI上单个高亮信号梗死灶定义为单发脑梗死。DWI上分布>1支血管供血区的多发不连续高亮信号梗死灶定义为多发性脑梗死。在相邻区域的连续性病灶看作单发梗死灶。因此分为后循环单发脑梗死组和后循环多发性脑梗死组。

2　结　果

2.1后循环多发梗死组和单发梗死组一般资料和常见脑血管病危险因素比较后循环多发性脑梗死组与单发脑梗死组在性别、年龄、高血压、糖尿病、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、心律失常、吸烟史等方面差异无统计学意义(P>0.05)。具体内容(见表1)。

2.2后循环多发梗死组和单发梗死组FVH程度对比如表2所示，后循环多发性梗死组和单发梗死组在FVH方面差异具有显著性(P<0.001)。后循环多发梗死组FLAIR序列上血管腔完全填充高信号的较多见，未见椎基底动脉管腔正常者。后循环单发梗死组椎基底动脉偶见FVH 2级者。

2.3后循环多发性脑梗死危险因素的多因素Logistic回归分析以后循环脑梗死单发与多发为因变量，以性别、年龄、高血压、糖尿病、FVH、心律失常为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示FVH为后循环多发性脑梗死的独立危险因素(OR值>1)(见表3)。

2.4后循环MRI FVH与CTA对比28例后循环多发性脑梗死中有5例行头部CTA检查，其中双侧椎动脉远端狭窄或闭塞者2例，单侧狭窄或闭塞者1例，椎-基底动脉均狭窄或闭塞者2例。4例后交通动脉开放供应后循环侧支。MRI显示均为FVH 2级。其中1例头部CTA显示左侧椎动脉颅内段狭窄闭塞；基底动脉中段闭塞，经颅多普勒超声检查显示左侧V2～3段椎动脉可见逆向血流信号。

2.5典型病例1例发病6 h、后循环多发性脑梗死、基底动脉内FVH 2级者，予以尿激酶100万单位静脉溶栓治疗，溶栓后MRI显示基底动脉内长节段FVH消失(见图2)。

表1　后循环多发梗死组和单发梗死组一般资料和常见脑血管危险因素比较

*使用Fisher确切概率法

表2　后循环多发梗死组和单发梗死组椎基底动脉FVH对比

Mann-Whitney U=64.00，P<0.01

表3　后循环多发性脑梗死危险因素的多因素Logistic回归分析

A示溶栓前T1WI显示基底动脉流入增强效应消失，B示溶栓前FLAIR血管内高信号(FVH 2级)，C示溶栓后基底动脉流入增强效应复现，D示溶栓后基底动脉FVH消失

3　讨　论

急性脑梗死是具有高致死率、高致残率的常见的脑血管疾病之一。早期诊断有赖于核磁共振检查，尤其是弥散加权成像。据报道DWI早期诊断脑梗死的灵敏度在88%～100%之间[7]。在临床实践中我们常常发现短时间内就诊的部分患者，临床疑诊缺血性脑卒中但DWI阴性的情况，这阻碍了部分患者溶栓治疗的开展[8]。尤其对于后循环脑梗死，早期溶栓能够明显降低病死率。FVH在1999年首次报道后，成为人们研究的热点问题，逐渐阐述了其与病情严重程度和预后之间的相关性。FVH在前循环中的研究较多见，对于后循环多发性脑梗死的研究，本文属于国内首次报道。本文试图探究FVH对后循环脑梗死的临床意义，期望能为早期治疗带来更多支持证据。

本研究结果显示后循环多发和单发脑梗死患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、心律失常、吸烟史等方面无统计学差异。提示常见的脑血管病危险因素在后循环脑梗死病灶的数量上并无明显差异。但FVH在后循环多发和单发脑梗死上具有显著性差异，提示多发性脑梗死者FVH更多见、严重程度更高，且Logistic回归分析显示FVH为后循环多发性脑梗死的独立危险因素。研究认为FVH可作为后循环脑梗死严重程度的指标之一。这与Hohenhaus等[9]研究报道FVH可作为评估前循环脑梗死严重程度的指标的观点基本一致。

既往的研究表明后循环单发脑梗死的主要病因是小动脉闭塞[10]。与之不同的是，后循环多发性脑梗死和大动脉病变有关，主要的机制是大动脉粥样硬化和栓塞(包括动脉源性和心源性)有关的血流动力学改变[11，12]。Seo等研究也发现FVH可用作大动脉严重狭窄或闭塞的影像标记物[13]。本文通过与CTA对比研究发现，5例后循环FVH 2级患者中均存在椎动脉或(和)基底动脉明显狭窄甚至闭塞，侧枝循环开放较多见。说明FVH的发生与大动脉狭窄、闭塞有关，结果与既往研究基本一致。分析认为后循环大动脉严重狭窄或闭塞后，其远端动脉血供减少，各级分支小动脉亦受影响，及微小栓子脱落栓塞，容易形成多发性梗死灶。

FLAIR序列能从T2加权像高亮的脑脊液信号中获得高信号的组织对比，正常脑血流通常并不显示为高信号[14]。目前有关FVH的发生机制仍然存在争议，研究发现FVH不仅见于急性脑梗死，在慢性大动脉狭窄或闭塞(如烟雾病)的患者中亦可见到[15]。相关的脑血管造影研究表明FVH最可能是侧支循环缓慢的动脉血流，造成流空欠佳，增加了局部FLAIR信号[16]。我们观察到1例后循环多发脑梗死者，椎-基底动脉FLAIR序列血管内完全填充高信号，CTA显示单侧椎动脉和基底动脉严重狭窄闭塞，经颅多普勒超声显示同侧椎动脉V2～3段逆向血流信号。证实缓慢血流或逆行血流均可以表现为FVH。

Schellinger等研究发现FVH 并不能作为rt-PA静脉溶栓治疗后血管再通或颅内出血风险的独立预测因子，但对于脑血管疾病的识别是有益的[17]。Chung等研究发现FVH可作为预测静脉rt-PA溶栓患者是否需要额外的血管内治疗的影像学标志[18]。我们对1例发病6 h后循环多发脑梗死、基底动脉FVH2级的患者予以尿激酶100万单位静脉溶栓，溶栓后12 h复查头部MRI发现FVH消失，未见出血灶。虽然溶栓后症状稍有加重，但后期病情逐渐好转，无消化道出血、肺部感染等急性并发症。虽然到目前为止，有关FVH与溶栓、血管内治疗的关系尚无确切报道，但我们猜想FVH可以作为血管内治疗及早期溶栓的指针。

总之，本研究表明，FVH可以作为后循环脑梗死病情严重程度的指标之一，FVH的发生与血管严重狭窄或闭塞有关。本文主要是希望能够引起临床医师对后循环FVH关注，至于是否需要早期干预，尚需进一步研究。

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The clinical significance of Fluid Attenuated Inversion Recovery Vascular Hyperintensity in acute multiple posterior circulation infarction

XUPengcheng，GAOZongliang，WANGLong，etal.

(DepartmentofNeurology，TheSecondAffiliatedHospitalofAnHuiMedicalUniversity，HeFei230601，China)

ObjectiveTo investigate the clinical significance of fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) vascular hyperintensity (FVH) in patients with acute multiple posterior circulation infarction. MethodsA total of 62 patients with acute posterior circulation infarction were consecutively recruited from the Department of Neurology of the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2013 to October 2015.According to the quantity of infarction，all subjects were classified into two groups，namely multiple cerebral infarction and single infarction. All subjects were carefully examined by brain magnetic resonance imaging，including diffusion weighted imaging (DWI)，T1weighted imaging and FLAIR. General information，the common risk factors of cerebrovascular disease，laboratory tests and imaging data were obtained and compared between two groups. The logistic regression analysis was used to verify the risk factors for acute posterior circulation infarction. Moreover，the mechanism of FVH would be further investigated. ResultsThere were no significant differences in sex，age，hypertension，diabetes，cholesterol，triglyceride，low density lipoprotein，arrhythmia and smoking history between two groups (P>0.05). The occurrence rate and severity of FVH were significantly higher in multiple posterior circulation infarction group than that in single posterior circulation infarction group (P<0.001). Logistic regression analysis revealed that FVH was the independent risk factor for multiple posterior circulation infarction (ORvalues>1). ConclusionFVH can be used as a reference signal for acute multiple posterior circulation infarction and it can predict the severity of posterior circulation stenosis.

Multiple posterior circulation cerebral infarction；Fluid attenuated inversion recovery sequence；Vascular hyperintensity

1003-2754(2016)07-0604-04

2016-01-23；

2016-04-30

安徽医科大学校科研基金资助项目(No. 2015xkj037)

(安徽医科大学第二附属医院神经内科，安徽 合肥 230601)

高宗良，E-mail：gaozl2013@163.com

R743.3

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