以不典型大脑病变起病的视神经脊髓炎谱系疾病1例报告

宋洋洋，韩金鸣，曹青青，金　涛



以不典型大脑病变起病的视神经脊髓炎谱系疾病1例报告

宋洋洋，韩金鸣，曹青青，金涛

2015年6月发表于美国神经病学会 Neurology杂志上的视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD) 新标准分为 AQP4 抗体阳性 NMOSD 和 AQP4 抗体阴性 NMOSD。以不典型大脑病变起病的NMOSD罕见报道，现将我院收治的1例病例报道如下。

1　临床资料

患者，女，62岁，因间断失认、右眼视力下降2 y余，双下肢无力伴尿便潴留6 m，加重20 d于2015年7月10日入院。患者于入院前2y余无明显诱因出现失认、右眼视力下降，就诊于多家医院，头部MRI(2013年3月，吉林大学中日联谊医院)示：左侧枕叶、胼胝体、侧脑室旁异常信号及强化信号(见图1)；头部MRS(2013年3月，复旦大学附属华山医院)示：左顶枕叶侧脑室后角区域病灶内细胞增殖代谢升高，Cho峰增高，NAA峰降低，Cho/NAA为1.334～1.855左右(见图1)；右枕脑室旁行穿刺活检(2013年4月，复旦大学附属华山医院)示：少量脑组织内髓鞘断裂缺失，大量泡沫细胞形成，符合脱髓鞘性病变。入院前6 m无明显诱因出现双下肢无力，左侧明显，走路左偏，家属搀扶可行走，伴针刺样疼痛，呈放射状，服用“镇痛药”后疼痛略缓解。入院前20 d上述症状加重，表现为不能行走，双下肢持续疼痛，尿便潴留加重，为求进一步诊治入我科。病程中无疫苗接种史、发热、腹泻，饮食睡眠可，体重无明显变化。既往：高血压病史20 y，血压最高200/120 mmHg，规律服用“苯磺酸左旋氨氯地平，倍他乐克”，收缩压控制在140～150 mmHg。入院查体：体温36.4 ℃，血压145/88 mmHg，心率75次/分，内科系统查体未见异常。神清语明，视力视野概测正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，直间接对光反射灵敏，脑神经未见异常。双上肢肌力5级，双下肢近端肌力5级，右下肢远端肌力4级，左下肢远端肌力0级，左足背屈不能。四肢肌张力正常。双上肢腱反射正常，双下肢腱反射活跃。右侧Babinski征及右侧Chaddock 征(+)。T8以下痛觉减退，关节位置觉障碍，无项强，Kernig征阴性。辅助检查：(2013年4月，上海长海医院)脑脊液无色透明，常规生化大致正常，24 h IgG鞘合成率4.58 mg/dl(参考值9.9～3.3 mg/dl)，一般细菌、真菌培养、墨汁染色、结核菌涂片(-)。血沉、抗核抗体测定(ANA)、抗核提取物抗体测定、抗平滑肌抗体测定、抗双链DNA测定、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗组蛋白抗体(AHA)测定、抗单链DNA测定、抗核糖体抗体测定、抗核小体抗体测定、抗肾小球基底膜抗体测定、抗线粒体抗体测定、抗生殖细胞核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子RF测定大致正常。入院后辅助检查：脑脊液无色透明，压力130 mmH2O，常规生化：潘氏反应+，蛋白1.78 g/L(参考值0.15～0.45 g/L)，白细胞36×106，糖、氯大致正常，IgG合成指数 68 mg/24 h(参考值<7.0 mg/1 mg/24 h)，血清、脑脊液抗水通道蛋白(AQP4)抗体阳性()。胸腰椎MRI(2015年7月)示：胸10至腰1椎体水平脊髓内异常信号(见图2)。综上，临床诊断为视神经脊髓炎谱系疾病、高血压病3级(极高危险组)。给予甲强龙1000 mg冲击治疗12 d后患者尿便潴留较前好转，改为强的松 60 mg口服后出院。复查胸腰段MRI：胸10-11间盘水平至腰3椎体水平脊髓内改变，较前片病灶面积略有减小。

2　讨　论

NMOSD 概念最早是由 Wingerchuk于2007年提出[1]。2015年Neurology上更新了NMOSD的诊断标准[2]：(1)AQP4-IgG阳性NMOSD诊断标准：①至少1项核心临床特征；②用可靠的方法检测AQP4-IgG阳性(推荐CBA法)；③排除其他诊断。核心临床特征：视神经炎、急性脊髓炎、最后区综合征，无其他原因能解释的发作性呃逆、恶心、呕吐、其他脑干综合征、症状性发作性睡病、间脑综合征，脑MRI有NMOSD型间脑病变、大脑综合征伴有NMOSD型大脑病变。(2)AQP4-IgG阴性或未检测的NMOSD诊断标准：①至少2项核心临床特征，其中至少1项为视神经炎、急性长脊髓炎或延髓最后区综合征；② 空间多发(2项或以上不同的临床核心特征)；③满足MRI附加条件。AQP4-IgG阴性或未检测的NMOSD的MRI附加条件：(1)急性视神经炎，需脑MRI为下列之一表现：①脑MRI正常或仅有非特异性白质病变；②视神经MRI长T2信号或增强的T1信号>1/2视神经长度，或病变累及视交叉。(2)急性脊髓炎，MRI长脊髓病变 3连续椎体节段，或有脊髓炎病史的患者MRI示相应脊髓萎缩3连续椎体节段。(3)最后区综合征：延髓背侧/最后区病变(4)急性脑干综合征：脑干室管膜周围病变。

部分NMOSD患者早期影像学表现不典型，其中，早期以脑部病变起病者较为少见。多数NMOSD患者脑部影像学改变与大脑的 AQP4 高表达区域具有相当的一致性，脑部病灶主要分布在三、四脑室周围、导水管、延髓中央管周围及下丘脑。仅有少数侵犯脑实质，绝大多数病灶为非特异性改变，多为非典型的皮质下或毗邻脑室的异常信号[3]。

国内李珍珍等[4]报道1例视神经脊髓炎广泛大脑半球病灶，其为43岁女性，头部MRI示病灶位于皮髓质交界区以及深部白质，与本病类似。国外Tahara 等[5]报道了日本3例NMOSD患者脑病样症状，MRI示脑皮质异常；Kim 等[6]回顾性分析韩国215例NMOSD患者，指出大脑皮质病灶可能与炎性细胞通过受损的血脑屏障进入相邻的皮质有关。

图1　头部MRI：左侧枕叶、胼胝体及双侧侧脑室旁异常信号。T1WI(a)呈稍低信号，T2WI(b)呈稍高信号，Flair(c)呈稍高信号，矢状T2(d)呈稍高信号，增强(e)可见强化影。头部MRS(f)：Cho峰增高，NAA峰降低，Cho/NAA为1.334～1.855左右

图2　胸椎MRI：胸10至腰1椎体水平脊髓内异常信号。矢状位T2 WI(a)呈高信号，轴位T2WI(b)呈高信号

本例患者首次发病头部MRI显示脑内多发病灶，且呈大面积融合病灶，应与急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)鉴别。ADEM呈单相病程，儿童多见，常继发于感染、出疹及疫苗接种后。本例患者为老年女性，病前无感染及疫苗接种史，随疾病进展，出现2次双下肢无力伴尿便障碍，胸腰段MRI脊髓内可见长节段横贯性异常信号，血清、脑脊液抗水通道蛋白抗体阳性()，结合患者症状、体征及辅助检查，符合2015年Neurology关于NMOSD的诊断标准中AQP4抗体阳性的NMOSD诊断标准。

因此，以不典型大脑病变起病的患者应警惕NMOSD的可能，如条件允许应进一步完善视觉诱发电位、脊髓核磁、血清及脑脊液AQP4 抗体检测，并做好疾病的长期随访，对进一步明确诊治十分必要。

[1]Wingerchuk DM，Lennon VA，Lucchinetti CF，et al. The spectrum of neuromyelitis optica[J]. Lancet Neurol，2007，6(9)：805-815.

[2]Wingerchuk M，Banwell B，Bennett JL，et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders[J]. Neurology，2015，85(2)：177-189.

[3]贾建平. 中枢神经系统脱髓鞘疾病[A]. 吴江. 神经病学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2010. 246-249.

[4]李珍珍，任士卿. 视神经脊髓炎广泛大脑半球病灶1例[J]. 临床荟萃，2011，26(20)：1815.

[5]Tahara M，Ito R，Tanaka K，et al. Cortical and leptomeningeal involvement in three cases of neuromyelitis optica[J]. Eur Neurol，2012，19：e47-48.

[6]Kim W，Lee JE，Kim SH，et al. Cerebral cortex involvement in neuromyelitis optica spectrum disorder[J]. Clin Neurol，2016，12：188-193.

1003-2754(2016)07-0653-02

R744.3

2016-05-06；

2016-07-12

(吉林大学白求恩第一医院神经内科，吉林 长春 130021)

金涛，E-mail：drtao. jin@hotmail.com