胰腺囊性病变的影像学诊断及鉴别诊断

余鸿鸣，张庆雷，朱斌，李丹燕

（南京大学医学院附属鼓楼医院医学影像科，江苏南京210008）



胰腺囊性病变的影像学诊断及鉴别诊断

余鸿鸣，张庆雷，朱斌，李丹燕

（南京大学医学院附属鼓楼医院医学影像科，江苏南京210008）

目的：探讨胰腺囊性病变（pancreatic cystic lesions，PCL）的影像学特征，以提高其诊断准确率。方法：回顾性分析26例PCL患者的资料，总结其影像学特征。结果：26例中假性囊肿5例，3例囊壁薄而光滑，2例壁厚薄不均，内见片絮状稍高密度影。真性囊肿2例，为类圆形囊状低密度影，境界清，壁薄且均匀，增强扫描无强化。浆液性囊腺瘤5例，3例呈蜂窝状或海绵状改变，内可见分隔，1例呈单房表现，2例发现钙化，增强扫描后可见囊壁及分隔强化。黏液性囊腺瘤3例，可见分叶，呈轻度强化。实性假乳头状瘤3例，呈类圆形囊实性包块，病灶内部可见乳头状软组织密度影，增强扫描实性部分呈中等样强化。导管内乳头状黏液瘤2例，呈多房性囊性病变，壁薄，境界清晰，MRCP显示病变与扩张的主胰管相通。神经鞘瘤1例，MRI呈卵圆形长T2信号影，内见多条不规则斑片状、线状分隔影。囊腺癌5例，呈囊实性改变，增强扫描呈不均匀片状及结节状强化。结论：PCL囊灶大小、分布、壁结节分布、强化情况、囊内密度及信号特点各具特征，但非典型病例需综合各种影像资料，并结合临床病史、年龄、性别及其他临床检查等分析，确诊常依赖于手术病理。

胰腺囊性病变；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像

胰腺囊性病变（pancreatic cystic lesions，PCL）以囊变为特征，近年来随着CT特别是MRI的发展，其检出率大大提高［1］。PCL的病史、组织起源、临床及影像学表现不尽相同，术前很难诊断，因此提高其影像诊断及鉴别诊断，对临床治疗方案的选择及预后评估具有重要意义［2］。现回顾性分析26例PCL的影像学资料，以提高该病的诊断准确率。

1　资料与方法

1.1一般资料搜集我院2010年7月至2014年7月经手术病理证实的PCL 26例。其中假性囊肿5例，男4例，女1例，平均年龄44.5岁，4例有胰腺炎病史。真性囊肿2例，均为男性，年龄为56和72岁。浆液性囊腺瘤5例，男1例，女4例，平均年龄42.4岁。黏液性囊腺瘤3例，均为女性，平均年龄52.0岁。实性假乳头状瘤3例，均为女性，平均年龄17.0岁。导管内乳头状黏液瘤2例，均为男性，年龄为57和79岁。神经鞘瘤1例，女，58岁。黏液性囊腺癌5例，男2例，女3例，平均年龄52.0岁。

1.2仪器与方法26例均行MSCT平扫加双期增强扫描。采用Philips Brilliance 16层及GE Lightspeed 64层螺旋CT扫描仪。扫描参数：120 kV，130 mAs，层厚5 mm。对比剂为碘海醇（300 mgI/mL），总量80～100mL，注射流率3mL/s。延迟时间：动脉期20～25 s，门静脉期70～80 s。扫描范围为腹部剑突上缘至两肾下极。

6例行MRI平扫，1例行MRCP检查。采用3.0 T MRI（Philips Achieva 3.0T TX）扫描仪，行T1WI和 T2WI轴位及T2WI冠状位扫描。

2　结果

26例中，假性囊肿5例，其中4例发生于胰腺体尾部，1例发生于胰腺钩突部；病灶最大径5.3～12.6 cm，3例囊壁薄而光滑，2例壁厚薄不均且毛糙，内见片絮状稍高密度影（图1）。真性囊肿2例，分别位于胰头钩突及胰体尾部，类圆形囊状低密度影，境界尚清，密度均匀，直径5.0～7.3 cm，壁薄且均匀，增强扫描无强化。浆液性囊腺瘤5例，位于胰腺头颈部3例，体尾部2例，病灶最大径2.5～7.6 cm，3例呈蜂窝状或海绵状改变，内可见分隔，1例呈单房表现，2例发现钙化（图2），增强扫描后可见囊壁及分隔强化，1例见结节状软组织密度影（图3），病理结果示伴不典型增生、局灶癌变。3例黏液性囊腺瘤，均位于胰头部，可见分叶，轻度强化，强化幅度低于正常胰腺组织，内可见钙化影（图4）。实性假乳头状瘤3例，位于胰头2例，体尾部1例，病灶呈类圆形囊实性包块，直径5.1～10.0 cm，2例囊实成分相似，1例以囊性成分为主，病灶内部可见乳头状、伪足状软组织密度影（图5），增强扫描后实性部分呈中等样强化，2例边缘见斑片状钙化。导管内乳头状黏液瘤2例，分别位于胰头及钩突部，呈多房性囊性病变，壁薄，境界清晰，MRCP示病变与主胰管相通（图6），增强扫描未见明显强化，胰管轻度扩张。神经鞘瘤1例，位于胰颈部，长径8.7 cm，MRI压脂呈不均匀高信号影，内见多条不规则斑片状、线状分隔影，边缘光整（图7）。黏液性囊腺癌5例，位于胰头2例，胰腺体尾部3例，呈囊实性改变，长径7.2～12.5 cm，增强扫描呈不均匀片状及结节状强化（图8），坏死及囊变区未见强化，2例合并胰管扩张，1例肝脏转移。

3　讨论

假性囊肿为胰腺最常见囊性病变，是在急慢性胰腺炎的基础上，胰腺或胰周积液被包裹局限形成一层炎性纤维膜，其内容物为坏死组织、陈旧出血及胰腺分泌物［3］。影像学表现为胰腺或胰周囊性病灶，常为单房液性密度，部分可有分隔和钙化，但当假性囊肿合并感染时，囊壁会明显增厚并强化［4］，内部还可伴团片状高密度出血灶，有时类似于壁结节，这需与黏液性囊腺瘤鉴别。虽两者囊壁均增厚且伴强化，但前者多呈均匀环状增厚，囊壁强化程度较明显，而后者囊壁的增厚多不均匀，强化程度较前者低，一般很少出现囊内出血，且会有分隔［5］。若有胰腺炎病史，则更支持假性囊肿合并感染的诊断。本组2例壁厚薄不均，可能与此有关。

胰腺真性囊肿十分罕见。一类为先天性，由胚胎管道残基发展而来，与胰管不相通，可与胰腺导管内乳头状黏液瘤鉴别，常伴随多囊肾、肝或VHL综合征［6］。其表现为单发或多发囊性病灶。另一类为潴留性囊肿，为胰腺导管近端梗阻伴远端扩张形成。潴留性囊肿一般较小，近端可见结石或肿瘤。本组2例真性囊肿中未发现合并症，术前均诊断正确。

胰腺囊腺瘤是胰腺囊性肿瘤中较为常见的肿瘤，分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤。前者在病理学上又细分为微囊型与大囊型浆液性囊腺腺瘤，好发于50～60岁女性胰头部。典型的微囊型浆液性囊腺瘤由多个小囊呈蜂窝状构成，囊壁薄而边界清，囊内密度呈水样，中央分隔较常见，增强扫描病灶各个小囊壁及内部分隔均可强化。既往文献［7］曾指出当囊内出现日光性钙化或数个小囊时可明确诊断为浆液性囊腺瘤。本组2例发现日光性钙化，增强扫描可见囊壁及分隔强化。大囊型浆液性腺瘤主要表现为单房性囊性包块，本组1例为单房改变，此型与黏液性囊腺瘤假性囊肿有相似之处，但大囊型浆液性囊腺瘤较少有中央分隔且一般呈分叶状，是与黏液性囊腺瘤及假性囊肿主要的鉴别点。但本组1例病灶内见结节状软组织密度影，且增强扫描见强化，病理结果示伴不典型增生局灶癌变，需引起注意。黏液性囊腺瘤一般好发于胰体尾部，肿瘤较大，单囊囊内密度接近水样，有中央分隔，囊壁厚薄不均，内壁光滑或伴壁结节形成，增强扫描囊壁和壁结节轻度强化，可有囊壁钙化。部分学者［8］认为若黏液性囊腺瘤兼具厚壁、钙化和壁结节，几乎可肯定为恶变。本组3例黏液性囊腺瘤，位于胰头部，见分叶，内可见钙化影，1例具有前述3项表现病理发现恶变。

胰腺实性假乳头状瘤于1959年由Frantz首次报道，其生物学行为未定或归为交界性恶性潜能的肿瘤，好发于20～40岁育龄期女性［9］。病理学上瘤体由囊实性结构混合组成，囊性结构主要为肿瘤的坏死液化囊性变及陈旧出血区，实性结构由实性区、假乳头区及两者的过渡区以不同比例混合而成。因此，其表现主要取决于囊实成分比例，其典型影像学征象为［10］：①胰头及胰尾多见；②呈圆形、类圆形囊实性肿块，形态规整，边界清楚，可见包膜，30%出现钙化；③增强扫描实性成分动脉期轻度强化，静脉期强化程度进一步加强，而囊性部分始终不强化；④肿瘤与邻近组织分界清楚，可造成邻近器官及血管推压移位。本组均为年轻女性，病灶呈类圆形囊实性包块，病灶内部可见乳头状、伪足状软组织密度影，增强扫描实性部分呈中等样强化，2例边缘见斑片状钙化，通过患者性别、年龄及典型CT表现，鉴别不难。

胰腺导管内乳头状黏液瘤好发于老年男性，包括主胰管型、分支胰管型和混合型。后两者影像学表现单房者常为杵状指，多房者常含多种形态的囊，均与扩张的主胰管相通。囊腔与主胰管相通是诊断的可靠征象［11］，MRCP对发现此征象敏感度较高，本组2例均为老年男性，病变位于胰头及钩突处，呈多房性囊性病变，MRCP显示其与主胰管相通，增强扫描明显强化，均符合典型导管内乳头状黏液瘤影像学表现。

位于胰腺的良性神经鞘瘤罕见，国内鲜有报道，起源于支配胰腺的交感神经或副交感神经纤维，多位于胰头、胰体部，而胰尾部少见［12］。肿瘤的典型CT表现为等、略低于肌肉密度的软组织块影，边缘光滑，密度均匀或不均匀，增强扫描多呈不均匀强化，MRI呈典型长T1长T2表现。因病例报道较少，其术前诊断仍较困难。本组1例位于胰颈部，长径8.7 cm，呈卵圆形长T2信号影，内见多条不规则斑片状、线状分隔影。

胰腺癌囊变见于以下情况：肿瘤本身的坏死、囊变，约10%少见的病理类型如黏液性囊性腺癌、未分化癌和腺泡癌，常为较大的肿块并发囊变，一般实质部分更多，呈巨大的界限清楚的肿块，中心坏死、出血，实质部分显著强化。该病文献报道较少。一般胰腺癌为乏血供肿瘤，强化不明显，与其他囊实性肿瘤实性部分强化有明显区别。与囊实性假性乳头状瘤鉴别要点是后者实性部分强化程度更高，且更易出血［13-14］。本组胰腺囊腺癌呈囊实性改变，增强扫描呈不均匀片状及结节状强化，坏死及囊变区未见强化，可与其他囊实性肿瘤鉴别。

综上所述，CT及MRI能很好地反映不同的胰腺囊性病变的大小、分布、囊内密度、信号特点及壁结节情况，结合发病年龄、病史，多数病变能在术前定性。

图1　男，46岁，假性囊肿。CT平扫示胰腺体尾部囊性肿块，壁欠光整，后壁见条状软组织密度影图2女，37岁，浆液性囊腺瘤。CT增强扫描示胰腺体尾部巨大囊性肿块伴分隔及点状钙化，囊壁及分隔见轻度强化图3女，45岁，浆液性囊腺瘤。胰腺头部囊实性肿块，实质部分轻度强化，病理示病灶内局灶性异型增生图4女，41岁，黏液性囊腺瘤。胰腺头颈部囊实性肿块，边缘分叶状，见点状钙化，囊壁轻度强化图5女，12岁，实性假乳头状瘤。胰腺体尾部囊实性肿块，囊壁不光整，囊壁及其内软组织轻度强化图6男，57岁，胰腺导管内乳头状黏液瘤。MRCP示胰腺头部高信号肿块与轻度扩张的主胰管相通图7女，58岁，神经鞘瘤。MRI SPAIR示胰腺头颈部类圆形高信号肿块，其内见多发分隔，边界清晰，胰管无扩张图8男，51岁，黏液性囊腺癌，黄疸。CT增强扫描示胰腺头部囊实性肿块，实质部分中度强化

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2015-09-27）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.04.030

李丹燕，E-mail：lidanyan1982@163.com。