各亚型肾细胞癌的CT征象与病理对照

张鹏，王刚

（河南省许昌市中心医院放射科，河南许昌461000）



各亚型肾细胞癌的CT征象与病理对照

张鹏，王刚

（河南省许昌市中心医院放射科，河南许昌461000）

目的：探讨各亚型肾细胞癌（RCC）的MSCT诊断和病理的相关性，以提高其诊断及鉴别诊断水平。方法：回顾性分析45例经手术和病理证实的RCC，所有患者均行MSCT平扫及多期增强扫描，并将CT表现与病理组织学相对照。结果：35例透明细胞癌平扫密度均匀或不均匀；其中22例见坏死囊变区，4例见出血灶，3例见钙化灶，增强扫描皮质期呈明显不均匀强化，实质期强化程度快速下降，排泄期持续下降，表现为“速升速降”型；6例乳头状细胞癌呈类圆形或不规则形肿块，CT平扫呈等或低密度影，增强扫描呈乏血供表现，轻度强化，强化程度低于嫌色细胞癌；3例嫌色细胞癌呈类圆形，其中1例病灶内有钙化灶，平扫密度较均匀，向肾皮质和肾窦膨胀性生长，增强扫描呈“平台型”均匀轻中度强化；1例集合管癌表现为不规则形肿块，密度不均，病灶内均可见出血、坏死征象，增强扫描均呈不均匀中度强化，并侵犯周围组织、腹膜后淋巴结肿大。结论：各亚型RCC的病理学特点是CT表现的基础，仔细观察MSCT动态增强扫描特点，可提高RCC的术前诊断与鉴别诊断符合率。

体层摄影术，X线计算机；肾细胞癌；组织病理亚型

肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是一种源于肾实质泌尿小管上皮的恶性肿瘤，约占肾脏恶性肿瘤发病率的85%［1］。1997年国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）根据肿瘤细胞的起源和形态特点，结合患者病变基因的改变，将RCC分为透明细胞癌、乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌和未分类癌5种类型［2］。现回顾性分析和总结各亚型RCC的CT征象，并与其病理结果相对照，以提高对RCC的术前诊断符合率，为指导临床合理诊疗提供可靠依据。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院2013年12月至2015年 12月收治的RCC患者45例，均经手术或穿刺病理证实，其中男31例，女14例；年龄43～76岁，平均51.5岁。临床表现主要是腰背部疼痛、间歇性无痛肉眼血尿等，部分伴腹部包块；13例无明显症状或在体检时发现。

1.2仪器与方法45例均行CT平扫及增强扫描。采用美国GE Lightspeed VCT 64排螺旋CT机。患者取仰卧位，双手上举置于头部，暴露全腹。扫描范围自膈肌至髂嵴水平，包含全肾。扫描参数：120 kV， 400～500 mA，准直器宽度40 mm，螺距0.925，层厚5 mm，层距5 mm，增强扫描与平扫参数和位置保持一致，使用双筒高压注射器，从前臂静脉留置针内注入对比剂碘海醇（350 mgI/mL）60 mL，流率3.5 mL/s。采用对比剂触发技术，将ROI置于腹主动脉起始部，嘱患者闭气后监测腹主动脉起始部管腔内CT值变化曲线，将阈值设为120 HU，达到阈值，自动触发皮质期扫描，延迟80、180 s后行实质期和排泄期扫描，获得常规横断面图像，重组层厚0.625 mm。

1.3图像后处理及分析薄层重组图像上传至GE Advantage Workstation 4.6后处理工作站行MPR，层厚3 mm，层距3 mm，运用Dual Phase Contrast软件在同一屏幕下追踪观察多期同层面图像。上述图像由从事腹部影像诊断的医师在不知道病理结果的情况下进行双盲法分析，各自独立观察同一患者的CT图像，观察内容包括：平扫时肿瘤的部位、大小、外形、密度、与周围组织的关系，增强扫描观察皮质期、实质期、排泄期的强化方式、病灶边缘特征、强化程度（与平扫比较CT值升高1～20 HU为轻度强化；升高21～50 HU为中度强化；升高51 HU及以上为明显强化［3］）、强化方式（持续强化型：比值逐渐升高，排泄期比皮质期增加10%以上；平台型：三期比值变化不大，比值变化小于10%；减退型：比值逐渐减小，排泄期比皮质期减小10%以上［4］）是否均匀等，并结合有无淋巴结肿大及静脉瘤栓形成，按照Robson法进行分期，与病理结果相对照。

2　结果

2.1病理结果45例中，透明细胞癌35例（77.8%），乳头状细胞癌6例（13.3%），嫌色细胞癌3例（6.7%），集合管癌1例（2.2%）。病灶瘤体直径1.8～5.5 cm，其中小肾癌（≤3 cm）29例（64.4%），＞3 cm的6例（35.6%）。

2.2CT表现

2.2.1CT平扫平扫均能清楚显示肾脏局限性凸出，形态失常，其中35例透明细胞癌CT值21～45 HU，表现为低密度8例（22.9%）、等密度7例（20.0%）、高密度9例（25.7%）和混杂密度11例（31.4%）；6例乳头状细胞癌CT值25～48 HU，表现为低密度1例（16.7%）、等密度4例（66.7%）和混杂密度1例（16.7%）；3例嫌色细胞癌CT值22～38 HU，表现为低密度1例（33.3%）和等密度2例（66.7%），向肾窦及肾皮质膨胀性生长；1例集合管癌CT值35～85 HU，表现为混杂密度。上述各型肿块中，8例病灶内可见低密度囊变坏死影（17.4%），5例病灶内可见钙化影（10.9%），6例病灶内见出血灶（13.0%）。

2.2.2CT增强扫描表现①透明细胞癌：35例均表现为不均质重度强化，皮质期CT值55～120 HU，实质期CT值65～80 HU，排泄期CT值40～50 HU，呈多血供改变，表现为动脉期典型的“一过性”不均质强化（图1）。②乳头状细胞癌：边界大部分清晰，皮质期CT值45～60 HU，实质期30～45 HU，呈轻度强化，且明显弱于肾皮质，排泄期CT值30～40 HU，呈乏血供改变，出血灶，坏死、囊变者较少见（图2）。③嫌色细胞癌：边界清晰，皮质期CT值70～80HU，实质期75～85 HU，排泄期CT值60～70 HU，呈平台型中度均匀性强化，强化程度低于肾皮质，病灶内可见钙化影（1例占33.3%）（图3）。④集合管癌：边界模糊，增强扫描呈不均匀中度强化，病灶内见液化坏死及出血灶，伴有肾周筋膜增厚及下腔静脉血栓，腹膜后淋巴结肿大（图4）。

2.3各亚型RCC的CT征象与病理结果比较见表1。

表1　各亚型肾细胞癌的CT征象与病理对比例（%）

3　讨论

在RCC的各亚型中，透明细胞癌最常见，约占70%，但5年生存率仅55%～60%；乳头状癌位列第2位，占10%～15%，5年生存率为80%～90%；嫌色细胞癌约占5%，5年生存率最高为90%；集合管癌最少见，仅占＜1%，但5年生存率最差，不到5%［1，5-6］。术前早期发现并准确分型，对制订正确有效的治疗方案有重要意义。MSCT与病理学诊断在RCC的诊断中发挥着重要作用［7］，各亚型RCC病理表现的多样性决定了影像学表现的复杂多变［8-9］，探讨各亚型RCC的CT表现，并与病理表现相对照，对提高CT对各亚型RCC的诊断及鉴别诊断符合率，有重要的临床意义。

3.1肾透明细胞癌为最常见的RCC，来源于近曲肾小管上皮，血供较丰富，瘤体大小不一，与周围正常肾实质有分界，但有坏死囊变时也可边界模糊。CT平扫密度均匀或不均匀，肿瘤生长迅速，且坏死、囊变及出血灶较多见，故其内部结构可不均匀。病理表现为实性类圆形结节或肿块，发生于肾皮质内，与周围组织边界清晰，有假包膜生长，含有类脂成分时，该区域表现为金黄色，而出血、坏死、囊变区域则表现为多彩色，可见肿瘤内的坏死结构及钙化，这也是CT平扫时密度表现为均匀或不均匀的病理学基础。镜下肿瘤细胞呈巢状、腺泡结构；癌细胞呈嗜酸性，细胞膜透亮，边界清晰，间质内血窦丰富，血管外周间隙增宽，血流通过性增加，对比剂更易于从血管进入组织间隙中，故在CT增强扫描时表现为典型的速升速降型，强化程度与正常肾皮质相比呈明显重度强化，高于非透明细胞肾癌，这也与Gandhi等［10-11］的研究类似，在CT增强扫描中，可首先将透明细胞癌与非透明细胞癌鉴别出来。

3.2乳头状细胞癌发生率居RCC的第2位，乏血供肿瘤，起源于肾近曲小管或远曲小管，边界一般较清晰，形态多不规则。CT平扫表现为低或等密度病变，出血、坏死、囊变相对于透明细胞癌出现概率明显减少，若发生出血、坏死、囊变者则表现为混杂密度。病理学标本呈实性，灰白色，镜下可见癌细胞呈乳头状排列，多由纤维血管轴心构成，形不规则，伴有丰富的胞浆。CT增强扫描多数肿瘤轻度强化，强化程度低于肾皮质密度，且皮质期、实质期及排泄期瘤体强化曲线呈减退型改变，故在皮质期呈明显重度强化的肾肿瘤可基本排除乳头状细胞癌。

3.3嫌色细胞癌恶性程度较前两者低，起源于肾集合管上皮细胞。CT平扫呈等或低密度改变，边界清晰，形态较规则，呈膨胀性生长，向肾窦及肾皮质内外凸出。病理学大体标本瘤体一般表现为类圆形实性肿块，边界光整，质地均匀，灰黄色，故CT表现为密度较均匀，镜下肿瘤内多由纤细血管构成，肿瘤细胞沿着纤维血管的间隔分布，肿瘤内部血管不丰富，且管壁较厚，血流动力学导致血流速度慢，对比剂进入瘤体速度也较慢，造成CT增强扫描时显示为肿瘤中度均匀强化，强化曲线呈平台型改变［12］，此征象可作为各亚型肾细胞癌中嫌色细胞癌的一个特征性表现。本组均未出现坏死、出血、囊变等改变，1例表现为钙化灶，所有患者均未见侵犯肾静脉及发生淋巴结转移或远处转移。

3.4集合管癌最为少见，但恶性程度最高，5年生存率最低，起源于肾脏集合管或Bellini's管上皮细胞，具有明显的侵袭性［13］，边界不清晰，形态不规则，出血、坏色、囊变较易出现。CT平扫呈混杂密度影，侵袭破坏肾门及肾盂结构。镜下肿瘤细胞沿集合管呈浸润性扩散生长，边界不规则，无假包膜。CT增强扫描呈不均匀中度强化，瘤体内有无强化的坏死区及出血灶，肾周脂肪密度增高，内呈絮状高密度影，肾周筋膜增厚，肾盂及肾窦变形，肾静脉及下腔静脉癌栓、腹膜后淋巴结转移较明显。

3.5各亚型RCC的鉴别诊断①透明细胞癌有显著的“速升速降”型强化曲线，其多血供瘤体的特点可作为与其他亚型RCC鉴别的特征，这也与Kim等［6］的研究一致。②乳头状细胞癌的强化程度明显低于各亚型RCC，不仅明显低于多血供的透明细胞癌，且比同为乏血供的嫌色细胞癌和集合管癌强化程度更低，兼具边界不清，形态不规则，皮质期强化程度高于实质期及排泄期，呈“减退型”强化等特点，对诊断和鉴别诊断有一定帮助。③嫌色细胞癌恶性程度较低，密度均匀，膨胀性生长，有假包膜，增强扫描轻度均匀性强化，呈“平台型”强化，无远处转移，较少出现坏死、囊变、出血，本组未表现出中心瘢痕和轮辐状强化等特点，这与马晓军等［14］的研究不符，可能是本组嫌色细胞肾癌较少，病变瘤体较小有关，需进一步研究和总结。④集合管癌的恶性程度最高，密度不均，形态不规则，出血、坏死、囊变较易出现，增强扫描呈不均匀中度强化，可造成肾轮廓改变，肾盂及肾窦变形，肾静脉及下腔静脉癌栓、腹膜后淋巴结较易出现等特点，可作为鉴别诊断的要点。

RCC的组织病理类型多样，增强扫描表现也不同，有其相应的病理学基础，结合CT平扫和增强扫描特点，可将各亚型RCC的典型表现鉴别。但我们也应认识到，RCC的CT强化程度受增强扫描时相、肾脏血流动力学状态、对比剂注射流率及用量等的影响，加之乏血供肾癌的CT表现多样，强化特点可不典型，会对CT在各亚型RCC的评判造成一定的误差，此时可通过CT间接征象协助诊断，如肿块的假包膜、肾周脂肪间隙情况、是否有肾盂、肾窦的破坏、是否有肾静脉或下腔静脉癌栓、是否伴有淋巴结转移等。诊断及鉴别困难时，可结合多种影像学手段，如超声、MRI等，必要时可通过穿刺病理学进行确诊。

综上所述，各亚型RCC的治疗方法和预后各不相同，在观察CT图像时，应从细节入手，多方分析，密切结合临床，充分利用其丰富的信息，获取各亚型的诊断要点，尽早明确病理学分型，指导临床选择合适的治疗方案。

［1］Yoon J，Herts BR.Staging renal cell carcinoma with helical CT：the revised 1997 AJCC and UICC TNM criteria［J］.Crit Rev Comput Tomogr，2003，4：229-249.

［2］Strkel S，Eble JN，A dlakha K，et al.Classification of renal cell carcinoma［J］.Cancer，1997，80：987-989.

［3］张伟，皇甫幼田，薛鹏，等.多层螺旋CT对不典型肾癌的诊断价值［J］.中国临床医学影像杂志，2012，23（8）：559-564.

［4］方权，徐鹏举，韩太林，等.肾嫌色细胞癌CT征象分析［J］.医学影像学杂志，2014，24（5）：886-890.

［5］Crundwell M.Pathology and genetics of turnouts of the urinary system and male genital organs［M］.BJU International，2004，94：675．

［6］Kim JK，Kim TK，Ahn HJ，et al.Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans［J］.AJR，2002，178：1499-1506.

［7］郭良，刘云霄.肾癌的螺旋CT征象与病理对照研究［J］.中国药物与临床，2012，12（7）：914-915.

［8］吴小光，杨宏远，刘建平，等.CT在不同病理亚型肾细胞癌诊断中的价值［J］.医学影像学杂志，2014，24（3）：417-420.

［9］温骞，郝建成.肾细胞癌的CT影像特征与病理分型［J］.实用医学影像杂志，2014，15（6）：428-431.

［10］Gandhi D，HoeHner EG，Carlos RC，et al．Computed tomography perfusion of squamous cell carcinoma of the upper indigestive tract；initial results［J］．J Comput Assist Tomog，2003，27：687-693.

［11］宋君，黄科峰，伍晓刚，等.少脂肪肾错构瘤与肾透明细胞癌的CT及MRI鉴别分析［J］.中国中西医结合影像学杂志，2015，13（2）：193-195.

［12］朱庆强，朱文荣，王中秋，等.肾嫌色细胞癌的CT和MRI诊断［J］.放射学实践，2011，11（9）：970-973.

［13］沈连芳，王正阁，郭会映，等.肾集合管癌的CT表现及诊断价值［J］.临床放射学杂志，2012，31（7）：975-978.

［14］马晓军，白人驹，孙浩然，等.肾癌常见病理亚型的多层螺旋CT表现及诊断［J］.天津医科大学学报，2011，17（1）：88-92.

图1　女，53岁，右肾透明细胞癌图1aCT示右肾类圆形等密度肿块，增强扫描皮质期示肿瘤呈重度不均匀强化，边界较清，内有不规则无强化区图1b排泄期肿瘤强化程度较实质期进一步减低，呈典型“速升速降”型强化图2男，67岁，左肾乳头状细胞癌图2aCT示左肾不规则混杂密度肿块，增强扫描皮质期示肿瘤呈轻度不均匀强化，边界不清，内有不规则无强化区图2b排泄期肿瘤强化程度稍下降，较实质期下降程度不明显图3女，48岁，左肾嫌色细胞癌图3aCT示左肾等密度肿块，凸出于肾轮廓，稍向肾窦凸出，增强扫描皮质期示肿瘤呈轻度强化，边界清晰，均匀性强化图3b排泄期肿瘤强化程度下降，但较实质期下降不明显，无明显淋巴结转移征象图4男，73岁，右肾集合管癌图4aCT示右肾混杂密度肿块，患肾形态失常，推压周围组织变形，增强扫描皮质期示肿瘤呈中度不均匀强化，边界模糊，其内有不规则无强化区图4b排泄期肿瘤强化程度较实质期下降不明显，腹膜后可见多发肿大淋巴结影

2016-01-30）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.04.031

张鹏，E-mail：lingdaizp@163.com。