肝癌的介入诊疗（二）

王芳军

（广州中医药大学第一附属医院影像科，广东广州510405）



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肝癌的介入诊疗（二）

王芳军

（广州中医药大学第一附属医院影像科，广东广州510405）

肝肿瘤；放射学，介入性；消融术

4　介入技术要点

4.1注意病例选择病例选择对于保障安全和疗效至关重要，而肝癌的分期亦成为指导临床合理选择介入诊疗手段的重要依据。在多个国际肝癌分期系统中，以巴塞罗那临床肝癌（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期标准最为常用［11］。TACE是中期（BCLC B期）不能手术切除肝癌患者的一线疗法［12］。而存在肝肾功能衰竭、难治性腹水、凝血功能障碍、胆红素水平＞30 mg/L、严重的门脉高压或为离肝血流等状况则为TACE的主要禁忌证［13］，同样也不适用于接受介入消融术治疗。

4.2诊疗方案个体化肝癌是高度异质性的肿瘤，介入诊疗方案应根据患者的具体情况进行“量体裁衣式”的个性化设计［13］，推荐开展多学科团队（multidisciplinary team，MDT）讨论以选择最佳的个性化诊疗方案。术前即应做好栓塞剂、化疗药物及消融手段的选择等预案。在介入诊疗过程中，还应根据病灶的血供状况、是否存在动静脉瘘，以及患者的监测指标变化等进行有针对性调整，不可强求统一。

4.3重视介入诊疗技术的联合应用TACE及介入消融术各有优势和不足，而联合应用将有助于提高临床疗效。如邻近胆囊、结肠或肾脏的肝癌，需顾及热损伤，射频消融（radiofrequency ablation，RFA）治疗较难达到肿瘤完全毁损；邻近大血管的肝癌，由于热沉效应亦难以完全消融［14］。大量的研究［15］证实，RFA联合TACE具有提高肝癌介入治疗疗效的优势（特别是对大肝癌）；TACE通过减少肝动脉血流量，从而减少对RFA的冷却效果，在诱导肿瘤破坏方面起重要作用，也能提高多发的肝癌结节的坏死率。

4.4严密监控以防意外肝癌介入诊疗过程中应强化操作监控，患者应全程进行心电监护；选择性插管、注入栓塞剂，以及穿刺病灶实施消融治疗均应在影像监控下进行，以保障安全可控，严防意外的发生。TACE必须采用DSA机进行影像监控，同时应保障插管到位，采用低压流控法缓慢注入化疗栓塞剂，防止返流造成异位栓塞。介入消融术常选择超声、CT作为引导和监控设备；DSA引导介入消融术时，若能结合其类CT功能或配合床边超声进行引导和监控，可提高诊疗安全性和可靠性。

5　并发症的防治

在肝癌的介入诊疗过程中或结束后，患者可能会出现一些不良反应或并发症，甚至危及生命。因此，必须具有风险意识，做好预防。术中应与患者沟通，做好心理安抚，也可适当的进行预防用药。

5.1栓塞后综合征栓塞后综合征在TACE术后常见［16］，主要表现为肝区疼痛、发热、恶心呕吐等，可予补液、止痛、退热、止呕等对症处理。避免栓塞胆囊动脉，术中应用昂丹司琼、地塞米松等有助于预防或减轻栓塞后反应。

5.2肝功能损害肝功能损害大多为术后一过性损害，但部分患者可出现严重损害，甚至肝衰竭。合理选择病例、超选择性插管、妥善处理肝内动-门静脉瘘、药物选择和栓塞剂剂型及用量等都值得关注；术后采取护肝措施，对保护肝功能也能起到重要作用。

5.3腹部疼痛腹部疼痛与穿刺损伤、药物刺激等有关；消融电极针等的暴力穿刺更有引起肝破裂、包膜下出血或胆汁腹腔瘘的可能。因此，穿刺通路的设计、严密的影像监控、操作技术的训练等非常重要。如术后疼痛明显，应分析原因，予以镇痛或其他针对性处理。

5.4异位栓塞栓塞剂反流或通过动静脉瘘进入其他非靶器官，可造成胆囊、胃、小肠等脏器的损伤，或引起肺栓塞，甚至有出现脑栓塞的可能［17］。异位栓塞重在预防，强调超选择插管及注药压力控制，严密监测。

5.5其他并发症气胸、结肠损伤、腹腔内出血、胆道损伤等并发症，多与操作失误有关，应努力预防。术后感染与无菌操作不当、肿瘤坏死等有关。迷走神经反应及其他损伤可能导致患者休克，应常备抢救设施、药品，以免患者死亡；全程心电监护可及时发现异常，有效地控制严重并发症的发生与进展。

6　中西医结合研究

6.1肝癌中西医结合介入治疗的优势主要体现在以下几个方面：①减毒，介入局部化疗常出现胃肠道反应、肝肾损害等不良反应，结合中医药辨证施治可有效地减轻和控制，提高患者对介入治疗的耐受性；②增效，结合中医药辨证施治，在不同的靶点或环节发挥协同作用，从而起到化疗药物增效剂的作用［18］；③抗肿瘤，多种中药或中药提取物，如羟基喜树碱、榄香烯［19］、鸦胆子油等、有抗肿瘤的作用；④调免疫，如中药黄芪多糖［20］具有免疫增强作用，包括诱导树突细胞分化与成熟进而刺激T细胞增殖和肿瘤杀伤活性，促进白介素、肿瘤坏死因子α的表达；中药白及的白及多糖能使抗体生成增多、巨噬细胞功能增强。

6.2肝癌中西医结合介入治疗的发展方向①开发多种便于应用的中药制剂，尤其是复方制剂；②加强综合治疗和序贯疗法的临床实验研究，探讨更合理的治疗方案；③重视导管药盒技术的应用，并筛选出适合经药盒注入的有效药物及剂型。

［11］Han K，Kim JH.Transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma treatment：Barcelona clinic liver cancer staging syste［J］.World J Gastroenterol，2015，21：10327-10335.

［12］Boulin M，Delhom E，Pierredon-Foulongne MA，et al.Transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma：an old method，now flavor of the day［J］.Diagn Interv Imaging，2015，96：607-615.

［13］Di Costanzo GG，Tortora R.Intermediate hepatocellular carcinoma：how to choose the best treatment modality［J］.World J Hepatol，2015，7：1184-1191.

［14］He ZX，Xiang P，Gong JP，et al．Radiofrequency ablation versus resection for Barcelona clinic liver cancer very early/early stage hepatocellular carcinoma：a systematic review［J］.Ther Clin Risk Manag，2016，12：295-303.

［15］Ni JY，Liu SS，Xu LF，et al.Meta-analysis of radiofrequency ablation in combination with transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma［J］.World J Gastroenterol，2013，19：3872-3882.

［16］Leung DA，Goin JE，Sickles C，et al．Determinants of postembolization syndrome after hepatic chemoembolization［J］.J Vasc Interv Radiol，2001，12：321-326.

［17］郭永团，朱晓黎，唐杰，等.原发性肝癌动脉化疗栓塞术少见严重并发症分析［J］.医学影像学杂志，2014，24（4）：537-542.

［18］张恺，严卿莹，阮善明，等.中医药联合肝动脉化疗栓塞术治疗中晚期原发性肝癌的Meta分析［J］.浙江中医药大学学报，2015，39（2）：84-91.

［19］张信，方文岩.榄香烯联合TACE治疗原发性肝癌临床观察［J］.山西中医，2015，31（5）：23-24.

［20］赵艳，卢桂芳，卢新兰，等.黄芪及其有效成分治疗肝细胞癌研究的系统评价［J］.临床医学研究与实践，2016，1（1）：61-63.

2015-11-16）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.04.046

广东省中医药局基金项目（2007319）。

王芳军（1962—），男，湖南衡阳人，主任医师。现任广州中医药大学第一附属医院影像科副主任，广州中医药大学影像医学与核医学专业硕士生导师。兼任中国中西医结合学会医学影像专业委员会常委、广东省中西医结合学会影像专业委员会副主任委员、广东省中西医结合学会全身介入专业委员会副主任委员。研究方向：肿瘤及血管性疾病介入诊疗。