卡哈切迹在儿童分泌性中耳炎诊断中的意义

吴珏婷　陈波蓓　高金建　黄赛瑜　陈如如　冯博孩　施云斌　陈思　项海杰



·临床研究·

卡哈切迹在儿童分泌性中耳炎诊断中的意义

吴珏婷陈波蓓高金建黄赛瑜陈如如冯博孩施云斌陈思项海杰

目的探讨纯音听阈图中卡哈切迹(CN)在儿童分泌性中耳炎(OME)诊断中的意义。方法回顾分析81例(153耳)OME住院患儿的临床资料。收集术前纯音测听图结果，根据CN存在与否、平均气导听阈以25 dB为界、骨气导差以30 dB为界分组，分析CN、平均气导听阈及骨气导差在推测中耳积液性质中的意义。结果CN存在率为32.7%(50耳)，其中47耳证实为黏液，与无CN耳相比积液明显黏稠，差异有统计学意义(P=0.006)。平均气导听阈>25 dB较≤25 dB组积液黏度高，差异有统计学意义(P=0.001)。骨气导差>30 dB组积液黏稠，差异有统计学意义(P=0.008)。结论CN存在耳积液黏稠。OME患儿术前行纯音测听，同时结合CN存在与否，可以帮助推断积液性质，进行早期手术干预。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：258-261)

分泌性中耳炎；卡哈切迹；听力下降；骨气导差；诊断方法；中耳积液

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)是指不伴有急性中耳炎症状、体征的中耳非化脓性积液疾病[1]。以小儿多发，约80%的儿童在10岁前患病。近1/3可复发，5%～10%的患儿病程可持续1年以上[2-3]。患儿常因缺乏准确主诉，加之耳道狭窄、塌陷等原因，鼓气耳镜难以估计中耳情况，易延误诊断。因此，OME的诊断常需要听力学检查。卡哈切迹(Carhart notch,CN)是指纯音听阈图中骨导曲线在0.5～4 kHz频率范围呈“V”形下降[4-5]，最初发现于耳硬化症[6]，亦可见于中耳积液。本研究旨在通过术前纯音测听及其CN情况判断中耳积液性质，从而指导临床采取相应的治疗方法。

1　资料与方法

1.1资料2010年6月～2015年2月本科收治的OME住院患儿81例(153耳)，其中男性41例、女性40例；年龄3～14岁，平均(6.56±2.49)岁；双耳72例、单耳9例。

病例入选标准：参照美国2004年及我国2008年《儿童中耳炎诊断和治疗指南》行鼓膜置管术的OME患儿[3,7]。病例排除标准[4,8]：既往有鼓膜置管术史或同时行腺样体切除术；与遗传有关的综合征；颅面部发育异常(包括腭裂)；感音神经性及混合性听力下降；存在中耳炎并发症；免疫缺陷；年龄<3岁或>14岁。

1.2方法听力学检查均在测听室内进行，测听室本底噪声≤30 dB(A)。

1)纯音测听。采用Madsen Orbiter 622 Conera型临床听力计(丹麦)，校准后使用。测试0.25、0.5、1、2、4、8 kHz频率处的纯音气导听阈，0.25、0.5、1、2、4 kHz频率处的纯音骨导听阈，计算0.5～4 kHz气骨导平均听阈，并记录平均气骨导差。CN是指骨导在0.5～4 kHz频率区域内任一频率阈值较其他频率相比至少降低10 dB[4-5]。分组情况：①平均气导听阈以25 dB为界分为2组；②气骨导差按照≥30 dB及<30 dB分为2组；③根据CN存在与否分为2组。

2)中耳积液记录。根据术中所见将积液性质分为浆液和黏液，并记录。浆液定义为淡黄色或透明的水样液体；液体黏度高难以吸出则认为是黏液[9]。

1.3统计学处理采用SPSS 17.0软件，2组计量资料间比较用独立样本t检验；分类资料用χ2检验进行分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患儿资料统计积液性质:浆液28耳、黏液125耳。所有患儿均能较好地配合完成游戏测听及纯音听力测试。平均气导听阈为(36.5±11.6)dB，平均气骨导差为(35.7±11.4)dB。

2.2CN、平均气导听阈、气骨导差与积液性质的关系

1)本组患儿中，CN的阳性率为32.7%(50耳)，包括单耳8例、双耳21例；CN最常见于2 kHz频率处(30耳)。47耳术中证实积液性质为黏液，CN存在耳积液性质黏稠，差异有统计学意义(P=0.006)。CN存在耳的平均气导听阈、平均气骨导差值均比无CN耳稍高，但差异不明显。

2)123耳的气导听阈>25 dB。术中107耳证实存在黏液(86.9%)，其中59耳存在中度听力损失。平均气导听阈>25 dB耳的积液黏稠，差异有统计学意义(P=0.001)。同时发现气导听阈>25 dB组中，88%耳为CN阳性。

3)气骨导差>30 dB组108耳中，94耳术中证实积液较黏稠，差异有统计学意义(P=0.008)，且气骨导差>30 dB组中有76%耳存在CN。

4)此外，患儿性别、年龄、病程、平均气导听阈、平均气骨导差同中耳积液性质差异无统计学意义。

以上详见表1、2。

表1　OME患儿中耳积液性质

注：a示2组差异有统计学意义

表2　CN与平均气导听阈、气骨导差的关系

3　讨论

OME是儿童最常见的耳科疾病，病程隐匿，是造成儿童听力下降最常见的诱因。其半数以上继发于急性中耳炎。OME的诱因包括咽鼓管功能障碍、感染、变态反应、原发性纤毛运动障碍等[1]。临床上考虑OME患者术中证实无积液的概率为6%～44%[10-11]。作为诊断金标准的鼓膜穿刺或切开因具有创伤性，极少应用于患儿的术前诊断。此外，儿童OME存在一定的自愈性。据统计，OME患儿6个月后的自愈率为42%，1年后为33%[12]。因此，采用有效的方法判断中耳积液性质，通过准确预测中耳积液性质对严格掌握手术指征及疾病的恢复有重要意义。

OME以中耳积液和听力下降为主要特征，故纯音测听能很好地反映患儿各频率气导及骨导阈值，因此纯音测听是否出现听力下降及气骨导差是判断传导性聋的重要标志。听力在正常范围且不愿接受手术治疗的OME儿童需每3～6个月随访听力，而对于中度以上听力损失(>40 dB HL)的儿童建议行鼓膜置管术[13]。听力测试结果的准确性需要训练有素的听力师以及患儿的配合。本研究选取配合度较高的患儿入组,并根据不同年龄及配合情况选择相应的测听方式。对3～6岁患儿采用游戏测听，6～14岁患儿行纯音测听检查，结果可靠。

OME听力损失最主要表现为传导性听力下降，也可有混合性及感音神经性听力下降。其引起的感音神经性聋骨导下降最常见于4 kHz频率处，表现为至少连续2个相邻频率骨导阈值下降[14]；而CN多数表现为单个频率骨导阈值下降，最常见于2 kHz处。本文CN存在耳中，2 kHz占60%，CN所在频率骨导听阈与其他频率相差至少10 dB，故易于区分，并由此排除感音性神经听力下降。

本组检测结果显示，153耳中50耳存在CN(32.7%)，与Ahmad等[5]的研究结果相似(26%)。其研究阐明，积液与CN存在、鼓室导抗图类型及术后骨导阈值改善有相关性。CN对于中耳积液性质的判断无预测价值，但发现2/3的CN耳存在黏液或中耳黏膜异常，也提示CN存在可以预测鼓室状况。Kumar等[15]对50例OME患儿的前瞻性研究中发现，CN存在高度预测鼓室液体性质，CN阳性耳中积液黏稠而阴性耳积液稀薄，与本实验结果一致。本组50耳存在CN，其中有47耳为黏液，仅3耳为浆液，CN存在耳积液性质明显黏稠。此3例浆液耳CN频率均存在于4 kHz处，而4 kHz处气骨导差常欠稳定，可能与气骨导的可变性、骨导振子位置不同的声学辐射等相关。Kumar等[15]的报道还认为，CN对于中耳积液的阳性预测值为87.4%，高于B型图(68.4%)或气骨导差>30 dB(76.8%)。Shishegar等[4]提出，CN存在与鼓膜表现相关而与中耳积液性质无关；但其研究发现,CN存在证实中耳积液的敏感度高达97.8%，特异度较低，也推荐CN为常规术前检查观察指标。

有研究[16]发现，听力下降程度与积液性质相关。本文黏液耳平均气导听阈、平均气骨导差稍高于浆液耳，差异未发现有统计学意义。123耳气导听阈>25 dB，其中86.9%存在黏液，中度及以上听力损失59耳。气骨导差>30 dB组有108耳，94耳积液较黏稠。听阈>25 dB、气骨导差>30 dB耳的积液黏稠，差异存在统计学意义，与Kumar等[17]的研究结果相同，提示积液性质与听力损失具有密切关系。50耳CN阳性耳中亦有44耳听力损失>25 dB，有38耳气骨导差>30 dB，且CN耳平均气导听阈、平均气骨导差比无CN耳稍高，说明可以根据CN初步了解听力损失情况。

此外，对于主观配合较差、年龄较小的患儿，也需适当结合声导抗测试及颞骨CT等客观结果分析诊断。声导抗可以探测中耳是否存在积液，并能客观有效地诊断和检测中耳状态[17]。尤其是平坦型鼓室图与中耳积液的相关性为85%～100%。本文153耳中，B型图有127耳，85.8%为黏液，低于CN耳黏液率(94%)，但声导抗不能反映患儿的听力水平，而纯音测听可更直观、量化地反映患儿听力损失程度，能广泛用于OME儿童听力随访及提供手术参考。另一方面，关于OME积液黏度检测鲜有报道。本文仅根据术中积液性状来评判黏度，此项标准有待研究完善。

OME引起患儿听力下降，导致语言-言语发育迟缓，进而影响日常学习和生活质量。术前早期明确诊断，并选择相应的干预措施显得尤为重要。本文发现听阈图中CN存在耳积液黏稠，可以为OME患儿提供手术参考。

[1]Minovi A, Dazert S. Diseases of the middle ear in childhood[J]. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg,2014,13:11.

[2]Robb PJ. Otitis Media With Effusion[M]// Graham JM, Scadding GK, Bull PD, et al. Pediatric ENT. Heidelberg: Springer, 2007:413-420.

[3]Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, et al. Clinical practice guideline: otitis media with effusion[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2004, 130 (5 Suppl):95-118.

[4]Shishegar M, Faramarzi A, Esmaili N, et al. Is Carhart notch an accurate predictor of otitis media with effusion?[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2009,73(12):1799-1802

[5]Ahmad I, Pahor AL. Carhart’s notch: a finding in otitis media with effusion[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2002,64(2): 165-170.

[6]Carhart R. Clinical application of bone conduction audiometry[J]. Arch Otolaryn, 1950,51(6):798-808.

[7]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组.儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(12):884-885.

[8]Takata GS, Chan LS, Morphew T, et al. Evidence assessment of the accuracy of methods of diagnosing middle ear effusion in children with otitis media with effusion[J]. Pediatrics, 2003,112(6Pt1):1379.

[9]Kwon C, Lee HY, Kim MG, et al. Allergic diseases in children with otitis media with effusion[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2013, 77(2):158-161.

[10]Maw AR, Herod F.Otoscopic, impedence, and audiometric findings in glue ear treated by adenoidectomy and tonsillectomy.A prospective randomised study[J].Lancet,1986,1(8495):1399-1402

[11]Toner JG, Mains B.Pneumatic otoscopy and tympanometry in the detection of middle ear effusion[J].Clin Otolaryngol, 1990,15(2):121-123.

[12]Rosenfeld RM, Kay D. Natural history of untreated otitis media[J].Laryngoscope, 2003, 113(10):1645-1657.

[13]Rosenfeld RM,Schwartz SR, Pynnonen MA, et al. Clinical practice guideline: tympanostomy tubes in children[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2013, 149 (Suppl): S1-S35.

[14]Zhou H, Chen ZB, Tian HQ, et al.Effects of hypoxia-inducible factor 1α on bone conduction impairment in otitis media with effusion[J].Acta Otolaryngol, 2012,132(9): 938-943.

[15]Kumar M, Maheshvar A, Mahenderan S, et al. Could the presence of Carhart notch on predict the presence of glue at myringotomy[J]. Clin Otolaryngol Allied Sci, 2003,28(3): 183-186.

[16]Eiellau-Nikolajsen M. Tympanometric prediction of the magnitude of hearing loss in preschool-children with secretory otitis media[J]. Scand Audiol Suppl, 1983,17:68-72.

[17]MRC Multi-centre Otitis Media Study Group. Air-conduction estimated from tympanometry (ACET) 1: relationship to measured hearing in OME[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2009,73(1): 21-42.

(本文编辑杨美琴)

Predictive role of Carhart notch in assessing the viscosity of middle ear effusion

WUJue-ting,CHENBo-bei,GAOJin-jian,HUANGSai-yu,CHENRu-ru,FENGBo-hai,SHIYun-bin,CHENSi,XIANGHai-jie.

DepartmentofOtolaryngology,theSecondAffiliatedHospital&YuyingChildren’sHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325027,ChinaCorresponding author: CHEN Bo-bei, Email: wzbobei@126.com

ObjectiveTo explore the predictive role of the audiometric Carhart notch (CN) in assessing the viscosity of middle ear fluid in children with otitis media with effusion (OME) prior to surgical intervention. MethodsInformation concerning presence of CN, characteristics of middle ear fluid, preoperative pure-tone average hearing level and air-bone gap results were obtained and the relationship between these factors were analyzed. ResultsThe incidence of CN was 32.7% (50 ears). The viscosity of middle ear effusion in CN positive ears was higher(P=0.006). The viscosity of middle ear effusion in ears with average hearing level>25 dB tended to be thicker than those ≤25 dB, and the difference was significant(P=0.001). The association between the size of the air-bone gap and the viscosity of middle ear fluid was also significant withP=0.008. ConclusionsThe nature of the effusion in the CN positive ears was thick. Preoperative tympanometric and audiometric variables, CN in particular, may contribute to estimating the viscosity of middle ear fluid so as to be a reference in terms of surgical intervention.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:258-261)

Otitis media with effusion; Cahart notch; Hearing loss; Air-bone gap; Diagnosis methods; Middle ear effusion

温州医科大学附属第二医院附属育英儿童医院耳鼻咽喉科温州325027

陈波蓓(Email: wzbobei@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.008

2016-01-15)